白 雪

（四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

隨著臨床膽道手術量的逐年增加，膽道術后并發(fā)癥發(fā)生率也呈明顯增長趨勢，其中膽道動力紊亂是其重要原因之一［1］。目前認為，術后膽道動力紊亂的主要機制可能與術后膽道神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、膽道運動功能障礙等功能性因素有關［2］，可通過適當?shù)乃幬镎{(diào)整和及時有效的護理干預糾正。本研究中通過監(jiān)測膽道壓力及肝膽動態(tài)功能顯像定量分析等方法觀察了金錢膽通顆粒聯(lián)合護理干預改善膽道動力的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院普外科2011年5月至2013年5月收治的膽總管結石患者116例，均行擇期膽囊切除、膽道探查取石、T管引流術，術后恢復良好。入組前均告知試驗相關內(nèi)容并簽署知情同意書，試驗方案報醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：術前經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷；無膽道以外其他系統(tǒng)感染；術中膽道造影證實膽總管下端通暢，膽管內(nèi)無殘石；心、肺、腎等器官功能良好。排除標準：急性壞疽性膽囊炎、急性梗阻化膿性膽管炎、膽囊穿孔腹膜炎；膽囊結石和肝內(nèi)膽管結石長徑與寬徑均不小于0.5 cm，膽總管結石長徑與寬徑不小于1.0 cm，以及因膽囊管、膽總管下端的器質性病變而致狹窄；孕婦或在服藥期間可能懷孕；年齡小于18歲，或大于65歲；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病；精神疾??；拒絕參與試驗。將116例患者隨機分為對照組和觀察組，各58例。對照組中，男31例，女27例；年齡41～63歲，平均（52.34±4.26）歲。觀察組中，男 29例，女 29例；年齡 43～59歲，平均（51.81±6.24）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

藥物治療：對照組患者圍手術期給予第2代頭孢菌素、甲硝唑抗感染，維持水電解質、酸堿平衡，適當營養(yǎng)支持等治療，術后鎮(zhèn)痛使用哌替啶肌肉注射。觀察組患者在對照組基礎上加用金錢膽通顆粒（江蘇晨牌藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z20050082，規(guī)格為每袋8 g）沖服，1日3次，1次1袋。

護理干預：患者術后均采取去枕平臥位，給予吸氧、心電監(jiān)護等一般護理。飲食方面，囑患者暫禁飲禁食，至腸道功能逐漸恢復后再進食半流質食物，術后3～5 d開始進食低脂肪、高熱量、高蛋白食物。術后嚴密觀察患者病情變化，對于暫禁食的患者要密切關注24 h出入量。對于術后置管患者，要保持引流管穩(wěn)妥固定，同時動態(tài)關注引流液量和性質的變化。

1.3 觀察指標

膽道壓力監(jiān)測：分別于術后第1，3，5，7天通過留置管進行膽道測壓，記錄括約肌基礎壓（SOBP）及膽總管內(nèi)壓（CDBP），膽道測壓于每日晨7：00～8：00進行，每10 min記錄1次，共記錄3次。

肝臟及膽總管高峰攝取時間：分別于術后第3，7天進行。所有受試者禁食12 h，患者取仰臥位腋中線為水平0點，T管抬高15 cm，靜脈注射99mTc-EHIDA 185 MBq，采用美國ADAC公司的Genesys SPECT進行動態(tài)顯像，每分鐘1幀，連續(xù)60 min，分別計算肝臟及膽總管高峰攝取時間（Tmax）、半排時間（T1／2）、30 min 十二指腸顯影率（DAR）。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表1至表3。兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應，提示藥物治療的安全性良好。

表1 兩組患者術后不同時點SOBP及CDBP比較（ ± s，mmHg）

表1 兩組患者術后不同時點SOBP及CDBP比較（ ± s，mmHg）

組別 第1天 第3天 第5天 第7天對照組（n＝58）觀察組（n＝58）SOBP 25.33 ± 10.12 26.84 ± 9.59 CDBP 6.31 ± 2.13 6.22 ± 1.19 SOBP 21.54 ± 9.49 20.63 ± 9.13 CDBP 5.88 ± 1.03 5.94 ± 1.37 SOBP 18.49 ± 11.23 15.36 ± 9.58*CDBP 5.13 ± 2.44△4.98 ± 1.19△SOBP 16.74 ± 9.38 12.19 ± 5.37*CDBP 3.37 ± 4.21△2.89 ± 3.31△

注：與對照組相比，*P＜0.05；與本組術后第 1，3天相比，△P＜0.05。

表2 兩組患者術后不同時點肝臟、膽總管Tmax及T1／2比較（ ± s，min）

表2 兩組患者術后不同時點肝臟、膽總管Tmax及T1／2比較（ ± s，min）

第3天第7天組別對照組（n＝58）觀察組（n＝58）肝臟Tmax 8.31 ± 2.48 8.56 ± 2.74肝臟 T1／2 17.33 ± 5.48 17.68 ± 6.44膽總管Tmax 20.53 ± 6.17 21.04 ± 5.13膽總管 T1 ／2 23.74 ± 6.51 24.38 ± 4.85肝臟Tmax 8.48 ± 3.25 8.66 ± 3.09肝臟 T1／2 18.41 ± 6.71 17.59 ± 7.03膽總管Tmax 21.53 ± 7.64 21.34 ± 6.74膽總管 T1／2 24.03 ± 8.11 23.87 ± 4.39

表3 兩組患者術后不同時點30 min DAR比較［例（%）］

3 討論

膽道運動除受植物神經(jīng)支配外，還受胃腸激素和神經(jīng)介質調(diào)控的支配［3］。膽道探查術后，膽囊的缺失可導致膽道神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能失調(diào)，以及膽道探子使用可能導致十二指腸乳頭水腫等因素，均可造成膽道、腸道運動功能紊亂，特別是Oddi括約肌功能障礙［4］。這些改變多屬于功能性，并非器質性病變，可通過藥物和及時、有效的護理干預進行調(diào)整。本試驗中通過膽道測壓、動態(tài)核素顯像等方法，觀察了膽道術后使用金錢膽通顆粒聯(lián)合護理干預對膽道、機體功能的影響。

膽道手術患者圍手術期的治療，尤其應注意術后改善患者膽道動力，但傳統(tǒng)以抗感染、糾正水電解質紊亂為主，一般無針對性改善膽道運動功能的治療［5］。雖然大部分膽道術后動力功能紊亂是一過性功能改變，有自愈性，但缺乏針對性的治療往往會延長患者的手術恢復時間并增加不適感［6-7］，因此，很有必要采取措施改善這一狀況。金錢膽通顆粒為中藥排膽石的復方制劑，主要成分為連錢草、金錢草、茵陳、虎杖、柴胡、蒲公英、香附（制）、丹參、決明子、烏梅等，可利膽、排石和消炎。金錢膽通顆?？擅黠@緩解Oddi括約肌痙攣，同時能增強膽管不規(guī)則收縮頻率和幅度［8］。本研究結果顯示，兩組患者術后5 d SOBP及CDBP均較術后第1，3天明顯下降，提示患者膽道動力在一定程度上均得到了改善；自術后第5天起，觀察組患者SOBP下降程度較對照組患者顯著，這也表明金錢膽通顆粒在改善Oddi括約肌功能方面作用顯著。此外，兩組患者CDBP術后第5，7天較前有明顯改善，但組間未見顯著性差異，提示金錢膽通顆粒對膽總管壓力的緩解作用不明顯。

除膽道壓力指標改變外，膽道手術患者術后膽道動力紊亂還表現(xiàn)為膽汁排泄功能的損害。本研究中采用肝臟及膽總管Tmax及T1／2和 30 min DAR等指標予以評價［9］。其中核素顯影兩組患者肝臟、膽總管Tmax及T1／2均未見明顯差異，提示患者膽汁分泌功能良好，也表明金錢膽通顆粒在促進膽汁分泌方面作用有限。但術后第3天，觀察組患者30 min DAR明顯高于對照組（P＜0.05），且隨著時間的推移，前者上升幅度明顯高于后者，可見，金錢膽通顆粒聯(lián)合護理干預能有效促進Oddi括約肌的舒張，促進膽汁的排放。

注重膽道手術患者圍手術期的護理，尤其是術后護理是患者疾病康復的重要促進力量。在藥物治療緩解患者術后不適反應的同時，有效的護理干預和指導能促進患者對疾病的了解和正確認識。因此，采用金錢膽通顆粒聯(lián)合護理干預改善膽道術后患者膽道動力紊亂，療效良好，值得臨床推廣。

參考文獻：

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［9］周 邁，郭晏同，常迎彬，等.山莨菪堿和加貝酯對膽總管結石術后膽道動力的影響［J］.世界華人消化雜志，2009，17（26）：2 748-2 751.