趙 利

（開灤總醫(yī)院肝膽外科三病區(qū)，河北 唐山 063000）

肝硬化時(shí)患者腸屏障會(huì)出現(xiàn)一系列變化，當(dāng)合并腹腔積液和細(xì)菌移位時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸道的通透程度增強(qiáng)，患者的十二指腸遠(yuǎn)端被緊密連接腸上皮細(xì)胞的間隙增寬，微絨毛較短且粗，表現(xiàn)出超微結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致機(jī)械屏障改變；患者抗體、溶菌酶和黏液分泌減少，腸黏膜的pH降低，而腸腔內(nèi)pH則上升，腸腔內(nèi)的膽鹽缺乏導(dǎo)致化學(xué)屏障變化［1］。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，特別是在減輕腸壁水腫和促進(jìn)腸蠕動(dòng)方面效果較好［2］。筆者觀察了谷氨酰胺聯(lián)合柴芪承氣湯治療肝硬化并腸屏障功能障礙的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年2月至2014年4月收治的肝硬化并腸屏障功能障礙患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化致腸黏膜屏障功能障礙；在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至便秘等表現(xiàn)；腸鳴音減弱或消失；經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法血漿中內(nèi)皮素（ET）濃度超過 55.34 EU／L，高效液相色譜（HPLC）法測定尿乳果糖 ／甘露醇（L ／M）比值超過 0.178［3］；中醫(yī)診斷，腹大脹滿，神疲乏力，氣少懶言，飲食不思，患者面色晦暗，小便不利，舌質(zhì)黯淡，脈細(xì)無力；年齡18～80歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、糖尿病、炎性腸病及發(fā)生活動(dòng)性消化道出血；近期應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑、乳果糖治療；孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各52例。觀察組中，男32例，女20例；年齡 41 ～79 歲，平均（54.98 ±4.19）歲。對(duì)照組中，男 35 例，女 17 例；年齡 35 ～77 歲，平均（54.53±4.23）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括限鹽、限水、輸注白蛋白、保肝降酶等支持治療，給予靜脈營養(yǎng)支持治療，熱氮比在150∶1，同時(shí)給予丙氨酰-谷氨酰胺注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20046391，規(guī)格為 50 mL ∶10 g）0.3 g ／（kg·d），剩余氮量均由平衡氨基酸提供。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服柴芪承氣湯治療，組方為柴胡、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)各15 g，黃芪、丹參各30 g，大黃、枳實(shí)、厚樸各12 g，脾胃氣虛較重加茯苓和陳皮，濕熱較重加茵陳和藿香，血瘀較重加川芎和木香，脾腎陽虛加桂枝和附片。每日1劑，水煎服，煎取藥液400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］

采用偶氮基質(zhì)顯色法測定患者血漿內(nèi)毒素水平，采用改良酶學(xué)分光光度法測定血漿 D-乳酸濃度，參照鄰聯(lián)茴香胺比色法測定二胺氧化酶（DAO）水平。記錄兩組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和患者肝功能評(píng)分變化情況。顯效：腹痛、腹脹等表現(xiàn)完全消失，血常規(guī)正常，肝功能恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；有效：腹痛、腹脹等表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，血常規(guī)基本正常，肝功能明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀和體征未見改善或加重，腹腔積液常規(guī)無改變，肝功能較治療前加重。以顯效和有效計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

在正常狀態(tài)下，腸黏膜具有屏障功能，能阻止腸腔有害物質(zhì)進(jìn)入人體的其他組織器官和血液循環(huán)，包括腸黏膜機(jī)械屏障、腸道微生態(tài)屏障等，其中腸黏膜上皮是最主要的防御屏障，通過結(jié)構(gòu)與功能完整的上皮組織和緊密連接實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)菌與毒素的屏障作用，而臨床造成腸黏膜損傷的主要因素為腸黏膜低灌注、氧自由基損傷和細(xì)胞因子作用，這些因素導(dǎo)致細(xì)菌移位，大量的內(nèi)毒素進(jìn)入血液［5］。肝硬化患者極易引發(fā)腸黏膜屏障功能障礙，一是由于肝硬化造成患者腸道動(dòng)力減弱，使細(xì)菌生長過度，分泌的毒素引發(fā)小腸上皮細(xì)胞病變，造成腸黏膜屏障損傷；二是肝硬化患者門脈高壓導(dǎo)致腸血流減緩，黏膜下的毛細(xì)血管與靜脈擴(kuò)張發(fā)生淤血，腸黏膜出現(xiàn)充血、水腫和糜爛，削弱了腸黏膜的屏障功能；此外，由于人體近80%吞噬細(xì)胞位于肝臟，當(dāng)肝硬化發(fā)生時(shí)機(jī)體補(bǔ)體合成嚴(yán)重不足，多形核白細(xì)胞移動(dòng)和庫普弗細(xì)胞的吞噬能力降低，肝臟解毒和合成蛋白質(zhì)的功能受到損傷，患者腸道的免疫力急劇下降［6］。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（ ± s，n＝52）

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（ ± s，n＝52）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

指標(biāo)血漿內(nèi)毒素（EU ／mL）D-乳酸（mg／L）DAO（kU ／L）ALT（U ／L）AST（U ／L）肝功能評(píng)分（分）觀察組 對(duì)照組 治療后組間比較治療前0.51 ± 0.24 18.27 ± 3.83 7.61 ± 2.04 86.74 ± 14.25 92.37 ± 21.04 10.87 ± 2.46治療后0.21 ± 0.03*8.21 ± 1.32*3.25 ± 0.87*40.04 ± 8.79*45.68 ± 11.38*7.03 ± 1.44*治療前0.50 ± 0.25 17.98 ± 3.79 7.59 ± 2.11 87.18 ± 13.97 91.79 ± 22.19 10.93 ± 2.51治療后0.39 ±0.14*12.37 ±2.51*5.31 ±1.43*55.28 ±10.04*60.01 ±15.46*8.97 ±2.01*t值P 9.065 6 10.577 9 8.874 6 8.235 6 5.382 9 5.657 8＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜0.05＜0.05

中醫(yī)認(rèn)為，六腑以通為用，以降為順，小腸者受盛之官，化物出焉；大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉；小腸具有泌別清濁的作用，大腸具有傳導(dǎo)糟粕的作用，兩者一升一降，體現(xiàn)了脾主升清、胃主降濁的作用。腸屏障功能障礙主要是由于外感病邪、情志刺激、飲食不潔等造成患者脾胃運(yùn)化功能失衡，氣機(jī)升降不利所致，脾胃運(yùn)化失衡使?jié)裥皟?nèi)生，氣機(jī)不暢，造成腸腑通降，糟粕污穢停聚，濕從熱化，濕熱互結(jié)，久之形成瘀結(jié)血絡(luò)。柴芪承氣湯重用黃芪和柴胡，黃芪能健運(yùn)脾氣，柴胡可升清脾氣，白術(shù)、黨參則能健脾養(yǎng)胃，大黃、厚樸可通腹瀉濁，丹參、當(dāng)歸可活血化瘀，全方配伍可健脾益胃、活血化瘀、通腹。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃能降低內(nèi)毒素對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的直接損失和破壞作用，可有效抑制血液系統(tǒng)的炎性反應(yīng)，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的微生態(tài)平衡；黃芪則可顯著提升血漿和小腸組織超氧化物歧化酶（SOD）的活性，并減輕腸黏膜損傷，對(duì)腸黏膜屏障損傷具有良好的保護(hù)作用［7-8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，說明谷氨酰胺聯(lián)合柴芪承氣湯可提高改善肝硬化并腸屏障功能障礙的療效；觀察組血漿內(nèi)毒素、D-乳酸、二胺氧化酶改善優(yōu)于對(duì)照組，說明谷氨酰胺聯(lián)合中醫(yī)治療能降低體內(nèi)內(nèi)毒素血癥，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；觀察組ALT、AST及肝功能評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，說明谷氨酰胺聯(lián)合中醫(yī)治療可有效改善患者肝功能。

綜上所述，柴芪承氣湯聯(lián)合谷氨酰胺治療肝硬化并腸屏障功能障礙臨床療效可靠，可促進(jìn)患者腸黏膜功能的修復(fù)，值得推廣。

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