李玉肖，張鳳勤，程 紅，丁永艷，劉昌丹

（湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020）

頭孢菌素類藥物臨床應用非常廣泛，使用前需做皮內(nèi)過敏試驗（簡稱皮試）。護理學基礎(chǔ)上記錄的頭孢菌素皮試簡單，在臨床操作中，其知識內(nèi)容不能滿足需求，如頭孢菌素類皮試前飲酒史的詢問、皮試液量、皮試進針方法與角度、皮試觀察時間、皮試陰性后雙硫醒反應的相關(guān)教育均有待改進。臨床護理工作中，大多數(shù)護理人員仍遵循教科書規(guī)定進行操作，在實際應用中顯現(xiàn)不足。如大量飲酒后的患者，做頭孢菌素類皮試陰性后輸液導致死亡在本市近2年發(fā)生了2次，主要原因是由于醫(yī)護人員不知曉雙硫醒反應相關(guān)知識引起。品管圈（QCC）是指在同一工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工具進行分析、解決工作場所的關(guān)鍵性問題，以達到改善績效的目標［1］。為了防范雙硫醒反應，將新理論、新知識應用于我院頭孢菌素皮試操作，2013年3月至9月，我院成立全院皮內(nèi)注射品管圈小組，開展“提高改進后頭孢菌素皮內(nèi)過敏試驗操作流程應用率”活動，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

圈員和活動時間：圈員有9名，其中主任護師1名，副主任護師5名，主管護師3名。設(shè)品管圈圈長1名，負責整個小組活動的策劃與組織；1名主任護師為督導員。品管圈每月活動1次。

確定主題及圈名：召開品管圈圈員會議，鼓勵圈員根據(jù)工作經(jīng)驗盡量多提出需改進的問題，歸納總結(jié)后列出備選題目，再根據(jù)上級政策、圈能力、迫切性、可行性等打分評價，以最高分來確定活動主題。最終確定“提高改進后頭孢菌素皮內(nèi)過敏試驗操作流程應用率”為活動主題。圈名定為“安全注射圈”。

圈徽及象征意義：圈徽見圖1。安全注射是患者基本需求，是護理工作永恒的追求；ID是過敏試驗簡寫；綠葉既代表生命與希望，又似護士智慧勤勞的雙手，捍衛(wèi)患者安全，是護士義不容辭的責任。

圖1 安全注射圈圈徽

1.2 方法

制訂改進后頭孢菌素皮試流程標準：我院輸液室每年完成頭孢菌素皮試6 000多例，在雙硫醒反應防范、皮試觀察時間、皮試注射方法與劑量的規(guī)范方面處于我院前列。結(jié)合我院輸液室實踐并查閱近5年的護理文獻，綜合多位護理專家意見對流程進行了改進，制訂改進后的頭孢菌素皮試流程。1）皮試前，必須詢問48 h內(nèi)有無大量飲酒史或酒精密切接觸史，若有則不能做皮試；做頭孢菌素皮試判定陰性后，必須進行雙硫醒反應健康教育，告知患者用藥期間及停藥1至2周避免飲酒及與酒精類密切接觸。2）皮試進針方法改為針頭與前臂縱軸方向近90°角［2］，皮試注入液量改為 0.05 ～ 0.75 mL［3］。3）皮試觀察時間為 20 min，若皮試判定有疑問可延遲 10 min 觀察［4］。

現(xiàn)狀調(diào)查：我院有37個臨床護理單元，954名護士。選擇護齡5年以下的護士74名（每個科室2名），按改進后頭孢菌素皮內(nèi)注射流程行操作測試，由品管圈小組成員針對改進前流程的不同之處進行資料收集，了解我院護士此操作執(zhí)行現(xiàn)狀與不足。

要因分析：將現(xiàn)狀調(diào)查的數(shù)據(jù)運用魚骨圖分析法找出影響改進后頭孢菌素皮內(nèi)過敏規(guī)范操作應用率的可能原因，結(jié)果為學校、醫(yī)院、科室教學未及時更新皮內(nèi)注射新標準，護士雙硫醒反應知識知曉度低，護士未及時學習掌握皮試新方法，護士缺乏相關(guān)法律意識，護士工作忙碌時簡化流程；管理者對改進標準的重要性認識不足為主要原因。根據(jù)“二八”原則，得出最主要原因是前3項原因，故將提高護士雙硫醒防范知識水平，提升護士皮試新方法掌握度，統(tǒng)一全院頭孢菌素皮內(nèi)過敏試驗標準為改善重點。

制訂和實施對策：1）護士長例會統(tǒng)一標準，針對調(diào)查中出現(xiàn)的不足，在護士長例會上進行分析反饋，提出應對處理措施，將改進后的流程在會上講解說明，共同學習，讓護士長認識到改進后流程應用的重要性與必要性；2）進行全院教學組長操作專題培訓，改進后的頭孢菌素皮試注射操作在進針方向、皮試液量、觀察時間等方面進行了改進，為了保證培訓的有效性，由輸液室護士長和教學組長對全院各科的教學組長進行現(xiàn)場操作模擬演示，并及時解疑答惑，讓每名組長進行一對一指導過關(guān)；3）進行雙硫醒反應防范知識全院理論專題培訓，組織全院護理人員（各科教學正副組長及部分護齡5年內(nèi)護士）共212名，進行雙硫醒反應的防范與健康教育的重點講解，通過院內(nèi)外發(fā)生的典型病例及大量的護理文獻資料證實防范雙硫醒反應的方法與意義，在培訓前后采用自行設(shè)計的雙硫醒反應問卷測試以了解護士認知現(xiàn)狀，比較培訓前后成績，知曉培訓效果提升程度；4）科內(nèi)再培訓，圈組成員通過QQ群將培訓課件上傳至群共享供大家下載學習，護理部將新標準通過我院護理園地以文件形式下發(fā)到各科室學習。由于全院培訓涉及面廣，要求護士長及教學組長在學習后的1個月內(nèi)在科內(nèi)進行理論與操作培訓，使雙硫醒反應防范知識及改進后的頭孢菌素皮試注射操作學習普及率達到100%，將其作為科內(nèi)晨間提問的內(nèi)容與科內(nèi)考核操作，要求人人掌握。

效果評價：科內(nèi)培訓3個月后，于2013年8月由品管圈小組成員對全院護士進行改進后的頭孢菌素皮試操作抽考，選擇護齡5年以下的護士74名（每個科室2名），一般資料與培訓前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；按改進后的頭孢菌素皮內(nèi)過敏試驗操作流程進行操作測試，與培訓前資料進行對比分析，了解實施效果。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，培訓前后考核項目數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 QCC活動前后頭孢菌素皮試操作考核結(jié)果比較（n＝74）

3 討論

品管圈小組充分應用群體智慧，采用科學分析方法，找出提高改進后流程應用率的最根本原因，制訂可行的改進方案，措施實施后通過效果確認、評價，結(jié)果顯示有成效，是一種科學、切實可行的工作方法，提高了護理管理效率。同時，通過本次品管圈活動，讓全體圈員系統(tǒng)地學習了品管圈的管理理念和運作方法，增強了榮譽感、團隊精神、工作責任心和解決問題的能力［5］。

提高了雙硫醒反應防范能力：雙硫醒反應屬藥源性反應，頭孢類藥物與乙醇綜合作用下可致雙硫醒反應發(fā)生，典型癥狀為面部發(fā)熱、頭痛、皮膚潮紅、結(jié)膜充血、蕁麻疹樣皮疹、出汗、口干、心悸、胸悶、胸痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓下降等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)呼吸抑制、心力衰竭、驚厥及死亡［6-7］。護士在為患者應用頭孢類藥物的過程中，如在做頭孢皮試前不詢問48 h內(nèi)飲酒史，有可能出現(xiàn)皮試陰性后注射引發(fā)雙硫醒反應導致患者死亡；皮試判定陰性后護士如不告知患者1周內(nèi)忌酒及與酒精密切接觸，患者因不知曉可能會與酒精類接觸而引發(fā)雙硫醒反應致嚴重不良后果。我院通過此次品管圈活動，改進了頭孢菌素皮內(nèi)注射過敏試驗流程，提高了全院護士雙硫醒反應防范能力，但仍存在不足，如有的科室患者與酒精密切接觸幾率低，如新生兒病房、透析室、產(chǎn)房等，因此未將上述內(nèi)容作為操作重點培訓內(nèi)容，有待進一步培訓提升。護士對安全用藥的認知、態(tài)度與行為主要與科室相關(guān)［8］，只有提高全院各科護士雙硫醒反應知識水平，才能成功推廣預防經(jīng)驗。在日常工作中，護理人員以高度的責任心，加強對雙硫醒反應的認識，積極進行護理干預，做好健康宣教及督導作用，以減少該不良反應的發(fā)生［9］。

體現(xiàn)了“以患者為中心”的整體護理觀念：護理教材上皮試進針角度是針頭與前臂縱軸方向一致，由于前臂表皮細胞呈橫向排列，進針時易形成皺褶，而導致進針深淺度不易把握，穿刺時疼痛感明顯，易因受試者抗拒造成注射失??；改進后的皮試進針方法改為針頭與前臂縱軸方向近90°角，減輕了患者的疼痛，提高了皮內(nèi)注射成功率。皮內(nèi)注射液量為0.05～0.075 mL，皮丘大小適宜，避免皮丘過大影響結(jié)果判斷；皮試介于陰性與陽性之間，若不延長觀察時間，護士為規(guī)避風險，多判定為陽性，延遲10 min觀察皮試結(jié)果，陽性率明顯低于20 min，有助于降低皮試假陽性率。上述2項措施的改進，降低了皮試假陽性率，減少了患者重復做其他藥物皮試帶來的身體痛苦、時間和金錢浪費，帶來了無形的社會效益。

制訂了科學規(guī)范的操作指南：我國護理教育與臨床護理教學存在不一致現(xiàn)象，學校教育沿用護理教材，但其編寫明顯滯后于護理臨床實踐。以頭孢菌素皮內(nèi)注射流程為例，早在2005年，我院門急診科因接診注射頭孢哌酮后引發(fā)雙硫醒反應患者較多，就開始將飲酒史的詢問及雙硫醒反應的健康教育納入頭孢哌酮皮試操作中［10］。隨著醫(yī)學發(fā)展，我院門急診科逐步實施，所有頭孢類藥物皮內(nèi)注射前后均應詢問飲酒史及做雙硫醒反應教育。但本科護理教材《新編護理學基礎(chǔ)》［11］中未提及上述2項內(nèi)容。2013年到我科實習的護理專、本科生共200多名，詢問結(jié)果顯示，在校均未接受過雙硫醒反應知識學習。學校教育是為臨床培養(yǎng)實用性人才，學校教材亦應與臨床緊密結(jié)合，因此將飲酒史詢問與雙硫醒反應健康教育等新知識、新方法納入護理教材可提高以患者為中心的整體護理理念及保證注射安全。

參考文獻：

［1］王利香，李旺君.淺議“品管圈”活動在護理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應用［J］.家庭護士，2008，6（1）：255-256.

［2］楊 磊，李銀平，高玉鳳.兩種進針方法對護生掌握皮內(nèi)注射的影響 ［J］.中華護理教育，2009，6（6）：282-283.

［3］周意丹.皮內(nèi)注射劑量的多因素分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2002，9（5）：463-464.

［4］劉朝輝，彭湘粵，黎曉靜，等.小兒皮試的不同觀察時間對皮試結(jié)果判斷的作用 ［J］.當代護士，2010（4）：6-7.

［5］茅 淵，許建國，孫家艷，等.開展品管圈活動提高門診藥房服務滿意度的實踐體會［J］.中國藥業(yè)，2013，22（16）：88-89.

［6］王詠梅，秦 峰.服用頭孢拉定期間飲酒致雙硫醒樣反應1例［J］.當代醫(yī)學，2010，16（22）：35.

［7］趙寧民，王 睿，梁蓓蓓，等.藥源性雙硫侖樣反應［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27（1）：59-60.

［8］明 星，趙繼軍.護士對患者參與用藥安全的知信行現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護理管理雜志，2011，11（10）：694-696.

［9］張少清，韓麗英.外科患者輸注頭孢類藥物時飲酒的護理干預體會［J］.中國藥業(yè)，2012，21（17）：67.

［10］李玉肖，桂月玲，陳紅宇.頭孢哌酮致雙硫醒反應的相關(guān)因素分析及研究進展 ［J］.護理學報，2006，13（6）：25-27.

［11］姜安麗.新編護理學基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：407-427.