鐘慶華，洪 雷，方勝先，彭文君，曾小林

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518116）

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的基本發(fā)展機(jī)制是心室重構(gòu)，改善心室重構(gòu)，提高心功能，改善生活質(zhì)量是根本的治療目的[1]。纈沙坦是血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，能在基礎(chǔ)降壓作用上，阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，從而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能[2]，在我國(guó)臨床已大量應(yīng)用，但由于用量較保守，對(duì)心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)效果不佳。筆者觀察了采用大劑量纈沙坦治療慢性心衰，患者心功能、心室重構(gòu)改善情況及安全性問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至12月收治的慢性心力衰竭患者90例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)的心力衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，入選前均未給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、ARB治療。其中男58例，女 32 例；年齡 45～62 歲，平均（52.4±5.3）歲；高血壓性心臟病41例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?4例，高血壓性心臟病合并冠心病6例，擴(kuò)張型心肌病9例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為 A，B，C組，各30例。3組患者一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

3組患者入選后均給予洋地黃、ACEI、利尿劑等抗心衰治療，A組患者給予鹽酸貝那普利片（規(guī)格為每片10 mg，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030514）口服，每日10 mg；B組患者給予纈沙坦膠囊（規(guī)格為每粒80 mg，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217）口服，每日80 mg；C組患者給予纈沙坦，前2周用量同 B組，待患者血壓穩(wěn)定后，倍增用量至每日160 mg，繼續(xù)服用2周，觀察血壓平穩(wěn)持續(xù)2周后加量至每日320 mg，分2次服用。3組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3組患者開始治療后持續(xù)跟蹤隨訪6個(gè)月，密切觀察低血壓、心率異常、腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察3組患者治療前及治療6個(gè)月后心功能及各指標(biāo)改善情況、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)變化情況。心功能改善療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效為心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)或改善Ⅱ級(jí)；有效為心功能未達(dá)到Ⅰ級(jí)，但有所改善；無(wú)效為心功能降級(jí)或無(wú)改善。治療前及治療6個(gè)月后分別進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，心臟功能指標(biāo)包括心臟左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、短軸縮短率(FS)、心搏出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。3組患者用藥期間均未發(fā)生明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)，治療6個(gè)月內(nèi)隨訪均無(wú)1例出現(xiàn)心率、腎功能異常等，安全性良好。

表1 3組患者心功能改善療效比較[例(%)]

表2 3組患者心功能指標(biāo)、AngⅡ及BNP變化比較（±s）

表2 3組患者心功能指標(biāo)、AngⅡ及BNP變化比較（±s）

注：與 A，B 組治療后比較，P＜0.05。

指標(biāo) A組 B組 C組FS（% ）SV（mL）LVEF（% ）LVESD（mm）LVEDD（mm）AngⅡ（ng /mL）BNP（pg /mL）治療后32.4±1.8*89.3±5.3*59.8±2.0*44.6±2.7*50.2±1.2*149.5±14.2*76.4±21.4**治療前16.6±0.9 70.2±4.7 38.2±3.5 56.4±1.4 64.5±1.1 253.7±6.3 446.8±78.3治療后25.1±0.8 80.2±3.9 52.4±2.7 50.1±2.8 58.2±2.9 186.4±11.5 234.5±65.4治療前16.5±1.1 70.3±4.5 37.9±2.8 55.9±1.3 65.1±1.6 254.1±6.5 447.2±76.9治療后25.3±0.9 80.4±3.8 53.1±3.1 50.3±2.1 57.9±2.4 253.5±6.8 446.9±75.8治療前16.7±1.0 69.8±4.6 38.4±3.4 55.9±2.1 64.8±1.5 187.3±10.9 232.8±63.2

3 討論

慢性心力衰竭的抗心衰治療往往采用類似洋地黃類、利尿劑等藥物，通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)快速緩解癥狀，但是對(duì)于疾病進(jìn)展并無(wú)良好改善[5]?，F(xiàn)代分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6]，心力衰竭發(fā)展的實(shí)質(zhì)問(wèn)題在于心室重構(gòu)與神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子激活兩大因素，其中心室重塑為病情進(jìn)展的基礎(chǔ)，神經(jīng)內(nèi)分泌激活在發(fā)展過(guò)程中起了不良的調(diào)控作用。AngⅡ是腎素－血管緊張素系統(tǒng)中的主要效應(yīng)器，能通過(guò)內(nèi)分泌及自分泌等方式，作用于特異性受體，AngⅠ可在ACE作用下轉(zhuǎn)化成AngⅡ，作用在平滑肌細(xì)胞上，使毛細(xì)血管前小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增大，腎上腺素活性也可增大，腎近曲小管的鈉吸收增強(qiáng)，醛固酮的分泌與合成增加，水鈉潴留出現(xiàn)，鉀排出增大，同時(shí)醛固酮的增加可導(dǎo)致血管平滑肌、心肌的增殖和肥厚重構(gòu)，鉀過(guò)低也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞鉀平衡缺失，心律失常猝死的幾率大大增加[7]。人體內(nèi)臟分泌的BNP是腎素－血管緊張素系統(tǒng)的拮抗物，分泌過(guò)多可導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮、血管擴(kuò)張，同時(shí)抑制腎臟髓質(zhì)集合管對(duì)鈉轉(zhuǎn)移，拮抗血管平滑肌細(xì)胞的增殖，對(duì)血管重構(gòu)起到抑制作用；當(dāng)心功能不全時(shí)，BNP的分泌量增大，臨床常用BNP的升高作為慢性心力衰竭的預(yù)后不良標(biāo)志[8]。

與傳統(tǒng)的ACEI比較，ARB能同時(shí)阻斷非ACEI途徑的AngⅡ生成，對(duì)AngⅡ的阻斷更徹底和完全，同時(shí)ARB并沒(méi)有緩激肽所導(dǎo)致的血管神經(jīng)性血腫、咳嗽等不良反應(yīng)，耐受性更佳[9]。另外，ARB可以令A(yù)ngⅡ在未被阻滯的AT2受體或其他AT受體作用前發(fā)生作用，因此可對(duì)心血管疾病的進(jìn)展起到更好的效應(yīng)。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用中，由于擔(dān)心低血壓、腎功能等異常的發(fā)生，因此門診給藥劑量往往較低，以80 mg/d最常見[10]。由于劑量過(guò)小，血壓控制尚可，但對(duì)心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)效果欠佳。有研究分析，80 mg/d纈沙坦可有效減少心力衰竭惡化風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)死亡率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)改善[11－12]。筆者采用平穩(wěn)增量的方法給予患者320 mg/d的最終大劑量給藥，30例患者血壓波動(dòng)較小，所有患者全部耐受，且在隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)低血壓及腎功能異?；颊撸梢姶髣┝坷i沙坦臨床耐受性及安全性良好；而對(duì)患者治療后心臟彩超檢查結(jié)果分析可見，大劑量纈沙坦對(duì)患者心室重構(gòu)和心功能的改善較小劑量應(yīng)用或ACEI治療更明顯，治療6個(gè)月后FS，SV，LVEF水平明顯增高，而LVESD及LVEDD下降也更突出，心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)效果良好，AngⅡ水平有所下降，而BNP水平的顯著下降也從神經(jīng)內(nèi)分泌的改善角度對(duì)其心功能改善效果給予顯著表現(xiàn)。

綜上所述，大劑量纈沙坦(320 mg/d)能明顯改善左室功能重構(gòu)，有效提高心功能，對(duì)血管緊張素及腦鈉肽水平的控制優(yōu)于小劑量纈沙坦，且安全性良好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]張 杰.芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)慢性心力衰竭患者醛固酮水平和心功能的干預(yù)作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(9)：23.

[2]張卓然，靳 偉.川芎嗪聯(lián)合纈沙坦治療慢性肺源性心臟病心力衰竭臨床觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（5）：1 197－1 198.

[3]黃 芳，薛承兵，朗 艷.老年慢性心力衰竭綜合治療干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2013，29(7)：1 048－1 051.

[4]張 健，崔向?qū)?，?戩.芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)改善慢性心力衰竭大鼠心功能及AQP－2表達(dá)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20(10)：183－187.

[5]李 敬.纈沙坦聯(lián)合卡維地洛治療射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（22）：5 729－5 730.

[6]李詩(shī)洋，席小青，王月紅，等.血管緊張素Ⅱ與醛固酮水平在慢性心率增快心力衰竭患者中的變化及意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（15）：2 370－2 372.

[7]王永霞，任紅杰，李 彬，等.參附益心顆粒對(duì)慢性心力衰竭大鼠心肌血管緊張素Ⅱ1型受體和2型受體表達(dá)的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（9）：2 710－2 712.

[8]李 冰，郝一鳴，任蘭芳，等.瑞舒伐他汀治療舒張性心力衰竭的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（8）：102－106.

[9]王永霞，張群生，任紅杰，等.參附益心顆粒對(duì)慢性心力衰竭大鼠血漿與心肌血管緊張素Ⅱ的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（21）：226－229.

[10]丘 岳，劉滔滔，唐雙意，等.慢性心力衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（11）：914－916.

[11]劉 聰.氟伐他汀聯(lián)合纈沙坦對(duì)慢性心力衰竭患者血清BNP水平和心功能的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（7）：1 381－1 385.

[12]王志和，顏永進(jìn).纈沙坦治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國(guó)藥業(yè)，2005，14（5）：75.