李英等

摘要：總結(jié)氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理。主要包括治療前后在用藥過程、病情監(jiān)測、呼吸道管路等采取綜合護(hù)理措施。認(rèn)為氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的治療確切，而對治療前后采取的綜合護(hù)理措施是保證治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：新生兒；呼吸窘迫綜合征；肺表面活性物質(zhì)

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，患兒于生后4～12h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、發(fā)紺等，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。研究發(fā)現(xiàn)，肺表面活性物質(zhì)能明顯改善NRDS患兒的缺氧情況，而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）能提供恒壓氣流，使患兒在吸氣相得到所需的氣壓和流量，避免氣道和肺泡塌陷，保護(hù)肺表面活性物質(zhì)，刺激黑-伯反射，使自主呼吸變得規(guī)律[1]。本院采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療NRDS患兒7例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2012年7月～2014年5月我院新生兒收治7例NRDS患兒均使用了肺表面活性物質(zhì)，其中男4例，女3例；所有患兒均符合邵肖梅等主編《使用新生兒學(xué)》有關(guān)NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤35w；②出生后4～6h內(nèi)出現(xiàn)自然呼吸、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音減低；③胎齡≤37w，母親患有孕期糖尿病，出生后10～24h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難；④血氣分析提示高碳酸血癥、低氧血癥，代謝性酸中毒等癥狀和體征。

1.2方法 患兒明確診斷入院后立即行氣管插管，給藥前充分吸盡氣管內(nèi)分泌物，給予肺表面活性物質(zhì)--珂立蘇[3]，按100mg/kg氣道給藥，加用復(fù)蘇皮囊加壓吸氧2～3min使肺表面活性物質(zhì)在肺泡內(nèi)均勻分布，排除嚴(yán)重CO2潴留和氣胸患兒后，拔出插管，給予NCPAP呼吸支持治療。保證PaO2（動脈血氧分壓）維持在6.67～10.7kPa，使血氧飽和度穩(wěn)定在90%以上。治療前后常規(guī)監(jiān)測血氣、進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3結(jié)果 7例患兒治療前后的用藥過程、病情監(jiān)測、呼吸道管理等采取綜合護(hù)理措施，采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療后5～10min，所有患兒氣促、呻吟、三凹征等呼吸窘迫癥狀明顯減少，經(jīng)皮血氧飽和度升至88～94%；7例原有發(fā)紺患兒發(fā)紺程度明顯改善。治療后30～60min，所有患兒的PaO2恢復(fù)正常范圍，PaCO2較治療前下降5～10mmHg，7例患兒3～5d均成功撤離NCPAP，改為小流量鼻導(dǎo)管吸氧，直到停止供氧過度至正常呼吸，搶救成功率為85%，1例患兒由于病情加重并發(fā)肺出血而放棄治療。

2護(hù)理

2.1肺表面活性物質(zhì)用藥護(hù)理 肺表面活性物質(zhì)（珂立蘇）為白色粉劑，使用前后應(yīng)充分吸盡氣管內(nèi)分泌物，同時將藥物緩慢加溫到37℃，用注射用水2ml稀釋，輕輕地?fù)u勻藥液。關(guān)于預(yù)熱方法，我科使用暖箱預(yù)熱藥液，效果不錯。我科采用新方式給藥：將患兒置仰臥位，用5ml無菌針管抽吸珂立蘇，用碘伏消毒棉簽消毒氣管導(dǎo)管進(jìn)口段外側(cè)壁后刺入，邊勻速緩慢滴入。采用復(fù)蘇皮囊加壓吸氧2～3min，使肺表面活性物質(zhì)在肺泡內(nèi)均勻分布，給藥時間15～30min。藥物滴完后，快速拔出針頭。新用藥方法因在給藥的同時不停止供氧及中斷通氣，并且緩慢勻速給藥，因此不會有缺氧等現(xiàn)象。且因為是直接刺入氣管導(dǎo)管內(nèi)緩慢滴入，不用打開接頭，因而避免了患兒呼氣而被咳出，最大限度地減少了藥物的浪費，保證了用藥劑量準(zhǔn)確性，避免了因反復(fù)操作造成感染。但應(yīng)注意藥物注入時一旦發(fā)現(xiàn)心率、SpO2下降，應(yīng)立即停止給藥，并加壓給氧。

2.2 NCPAP呼吸支持期間的護(hù)理 采用瑞士新生兒阿拉丁NCPAP裝置連接嬰兒鼻腔與呼吸機，初始參數(shù)為：壓力5～7cmH2O，氣流量8～10L/min，氧濃度30～50%，經(jīng)皮血氧飽和度維持在88～94%，不得超過95%。根據(jù)患兒的病情及血氣情況適當(dāng)調(diào)整吸入氧濃度和壓力，所以當(dāng)FiO2下調(diào)至40%，再下調(diào)壓力。避免長時間吸入高濃度氧氣而發(fā)生氧中毒、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及慢性肺部疾病，以及NCPAP的壓力下降過快而導(dǎo)致肺泡重新萎陷，所以我們每次將壓力下調(diào)1～2cmH2O。我科使用瑞士新生兒阿拉丁NCPAP可調(diào)節(jié)氧濃度和壓力，有氧濃度、壓力報警裝置，并有濕化和加熱功能，在治療中可以保持供氣壓力穩(wěn)定，可以顯著提高使用的安全性和有效性。另外，NCPAP呼吸支持時，將患兒置于預(yù)熱的暖箱內(nèi)，采用頭側(cè)位以利于口腔內(nèi)積液的引流，中間放置一個"鳥巢"，周邊用包被圍成，使患兒的雙手和雙腳靠近身體中線，呈卷曲體位，這樣更容易維持穩(wěn)定的肢體和生理活動，同時也有利于NCPAP管路的固定。在使用NCPAP時，用人工皮制成"工"字型的鼻墊，防止鼻部發(fā)紅及潰爛，所以在治療期間護(hù)士應(yīng)加強巡視和檢查，每班護(hù)士評估2～3次口咽鼻道通氣狀況，每4h松動鼻部1次，予鼻部護(hù)理。發(fā)現(xiàn)異常情況立刻告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3病情觀察及監(jiān)護(hù) 在應(yīng)用NCPAP時，要嚴(yán)格觀察患兒的精神狀態(tài)、呼吸狀態(tài)和節(jié)律、心率、血氧飽和度、紫紺程度、雙肺呼吸音及肺部情況以及低氧血癥是否糾正，呼吸困難、呼吸窘迫有無改善等。使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，每2h記錄一次生命體征。出現(xiàn)以下情況之一則立即通知醫(yī)生： 反復(fù)呼吸暫停； 肺出血； CPAP在8～10cmH2O或氧濃度超過50%，PaO2<50mmHg。有1例患兒由于病情加重而放棄治療。

2.4呼吸道管理 肺表面活性物質(zhì)使用前應(yīng)徹底清理呼吸道分泌物，通過氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)后，拔出氣管插管，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，使用藥物后6～8h內(nèi)不能進(jìn)行吸痰，除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀。由于NRDS患兒早期的肺功能殘氣量主要靠呼氣末正壓維持，如果頻繁吸痰，一旦脫離呼吸機會使PEEP喪失而導(dǎo)致肺萎陷加重，所以NRDS早期不宜吸痰，而根據(jù)患兒的病情采取按需吸痰，7例患兒無1列發(fā)生呼吸道堵塞。在NCPAP治療過程中，注意保持呼吸環(huán)路的密閉性。

2.5預(yù)防感染 病房定時通風(fēng)換氣，早晚各使用肯格王空氣消毒機消毒1次/d，2h/次，所使用的呼吸機管路、床單、被套、枕套、衣物等均高壓滅菌后使用。加強醫(yī)護(hù)人員手的消毒，凡接觸患兒的醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)真做好雙手清潔和消毒后才能接觸患兒。暖箱每天用1：500的含氯消毒毛巾擦拭2次。另外，還需要做好患兒的口、眼、臍、皮膚、臀部的護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

總之，氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效確切，而治療前后精心的護(hù)理措施也是極其重要的，尤其在治療前后的用藥過程、病情監(jiān)測、呼吸道管路、預(yù)防感染等，均是保證治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊健.早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，3：38-39.

[2]邵肖梅.實用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395-398.

[3]滕林海.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2013（10）：39-40.

編輯/孫杰