結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）是屬于甲狀腺中常見(jiàn)良性疾病中的一種，通常是因?yàn)閺浡约谞钕倌[發(fā)展而成。即當(dāng)機(jī)體在某些致病因素作用下，甲狀腺激素合成下降，可反饋性促使腺垂體分泌促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）增加，使甲狀腺組織發(fā)生代償性增生，腺體增大。該病種直接影響人類的生命質(zhì)量與身體健康，本文就結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶的診治進(jìn)行相關(guān)的探討。

1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶的一般癥結(jié)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可分為單結(jié)節(jié)甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)甲狀腺腫。在多甲狀腺腫的基礎(chǔ)上，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）又可分為：非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nontoxic multinodular goiter，MNG）和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxic multinodur goiter，TMNG）。MNG也稱單純性甲狀腺腫，主要由于環(huán)境中缺碘或各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足，從而使甲狀腺代償性腫大，但并沒(méi)有發(fā)生甲狀腺功能障礙或甲狀腺自身免疫疾病[1]。

1.1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶是一種常見(jiàn)的病灶 在1996年我國(guó)推行普遍食鹽碘化（USI）前，碘缺乏病在我國(guó)是非常常見(jiàn)的一種疾病，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在內(nèi)。全世界大部分學(xué)者認(rèn)為缺碘是引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要原因，但在1996年我國(guó)推行USI后，甲狀腺腫的患者還有很多，以成人為主。通常認(rèn)為引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要原因有5個(gè)，分別是缺碘、致甲狀腺腫物質(zhì)、高碘、基因突變、激素合成障礙[2]。

1.2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶發(fā)病率高 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高。據(jù)報(bào)道稱，在全世界的成人中，約有4%～8%的人可能在觸檢中檢出患上甲狀腺結(jié)節(jié)，而如果采用高科技手段，如彩色多普勒超聲檢查，那么甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)20%～45%，尸檢中檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率，更是高達(dá)50%。如此高的發(fā)病率，臨床醫(yī)生不得不關(guān)注到這樣一種疾病。

1.3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶的治療方法 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療方法有傳統(tǒng)的保守治療和手術(shù)治療兩種。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在疾病初期癥狀不明顯，大多患者未給予重視，幾乎都在體檢或不自覺(jué)發(fā)現(xiàn)后就診，在這個(gè)時(shí)期大都不好控制，可能已到了病灶的中晚期，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)采用保守治療的時(shí)機(jī)，大多數(shù)的患者需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)檢查，如果甲狀腺結(jié)節(jié)屬于冷結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療；如果患者甲狀腺結(jié)節(jié)為熱結(jié)節(jié)，則可使用甲狀腺片或左旋甲狀腺素片進(jìn)行保守治療（具體的用藥方案應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生）。在進(jìn)行保守治療后，患者甲狀腺結(jié)節(jié)的體積可能會(huì)逐漸縮小，甚至可能完全消失。如果通過(guò)一段時(shí)間的保守治療患者的甲狀腺結(jié)節(jié)并未消失，則仍需進(jìn)行手術(shù)治療，并應(yīng)在手術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者甲狀腺的形態(tài)和功能變化。

綜合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫各方面的分析研究，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的早期篩查、防治、預(yù)后判斷等具有重要的臨床價(jià)值和流行病學(xué)意義。所以補(bǔ)碘應(yīng)該因地、因時(shí)、因人制宜，在補(bǔ)碘同時(shí)注意保證補(bǔ)碘的質(zhì)量，對(duì)食鹽添加碘的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格檢測(cè)，警惕其所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[3，4]；加強(qiáng)全民健康教育，適當(dāng)?shù)脑\療，合理用藥和手術(shù)方式的選擇，對(duì)于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的高危人群，要積極控制其惡化及給予有效治療，降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生率，具有重要意義。

2 資料與方法

2.1一般資料 研究對(duì)象為湘雅二醫(yī)院2011年4月～2013年9月來(lái)本院外科就診的出院診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并接受住院治療的315例患者。其中男62例，占20%，女253例，占80%，男女比例為2：8。年齡11～77歲，年齡平均（48.7±12.9）歲，其中20歲以下患者占2%，20～29歲占6%，30～39歲占14%，40～49歲占29%。50～59歲占27%，60～69歲占17%，70歲以上占5%。

在研究的患者中，漢族313例，少數(shù)民族侗族2例。職業(yè)分布上，以農(nóng)民為主、占35%，各種職工和退休人員次之，各占15%和14%，醫(yī)護(hù)人員、商人、司機(jī)各占2%、2%、1%；在治療方法上，保守治療21例，占7%，手術(shù)治療294例，占93%。在所有的研究對(duì)象中，大部分患者來(lái)源于省內(nèi)，占98%，少部分為外省患者，占2%。其中省內(nèi)患者中以長(zhǎng)沙市和婁底市的患者居多，分別有110例和36例，各占35.7%、11.7%，最少的是瀏陽(yáng)市、湘西和張家界市，各占1.1%、0.6%、0.3%。

2.2方法 對(duì)該315例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)上根據(jù)統(tǒng)一制定的調(diào)查表采集基本信息（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位及地址、）、門急診診斷、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、乙肝表面抗原、丙肝表面抗原、HIV病毒抗體）、超聲檢查結(jié)果、治療方法、病理診斷結(jié)果、相關(guān)住院治療費(fèi)用，1人記錄，1人監(jiān)督。

2.3數(shù)據(jù)的處理與資料分析 對(duì)2011年4月～2013年9月來(lái)本院外科住院治療的315例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的電子病歷信息上根據(jù)統(tǒng)一制定的調(diào)查表搜集每位患者的基本資料、診治及收費(fèi)項(xiàng)目方面的數(shù)據(jù)，用EXCEL和SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)性別、年齡、職業(yè)、地區(qū)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行描述，數(shù)據(jù)資料采用相對(duì)數(shù)和χ2檢驗(yàn)，住院治療費(fèi)用比較采用統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)及方差檢驗(yàn)，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1超聲診斷 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般以多發(fā)結(jié)節(jié)為主，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，一般無(wú)鈣化灶的形成，但不懷疑有微鈣化灶的存在。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺瘤在結(jié)節(jié)類型上有差別（χ2=63.647，P<0.01），而在形態(tài)上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.395，P>0.05），邊界和鈣化構(gòu)成的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉f(shuō)明它們?cè)诔晥D像的差異，為臨床醫(yī)生是否判斷是良性結(jié)節(jié)提供診斷依據(jù)，見(jiàn)表1。

3.2正確確定治療方案治療方案根據(jù)詢?cè)\醫(yī)學(xué)超聲診斷結(jié)果可確定分手術(shù)治療和保險(xiǎn)治療兩種。由于甲狀腺手術(shù)均為 I 類切口手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]，I 類切口手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在一些情況時(shí)考慮預(yù)防用藥，且大多數(shù)情況下術(shù)前一次性用藥即可，特殊情況不超過(guò)48h。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短在側(cè)面上反映了病情的復(fù)雜程度及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)手術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間在手術(shù)臺(tái)上越長(zhǎng)會(huì)帶來(lái)麻醉用藥（肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等）、心電監(jiān)護(hù)等時(shí)間的增加，不同程度上也會(huì)增加患者痛苦。為確保手術(shù)的成功率和手術(shù)的最佳效果，負(fù)責(zé)醫(yī)生在術(shù)前要做好各種細(xì)致的檢查與準(zhǔn)備，為患者在手術(shù)程序中把好手術(shù)定位的質(zhì)量關(guān)和不必要在手術(shù)臺(tái)上使用進(jìn)口藥。而對(duì)手術(shù)切除程度、麻醉方式以及置引流管等手術(shù)方案的確定，對(duì)患者住院費(fèi)用都有影響。若可以保守治療不影響生命和生活質(zhì)量的，盡量要采用保險(xiǎn)治療。不過(guò)，到省城大型綜合醫(yī)院治療的，一般情況患者的病情是比較重的，不然在下面些醫(yī)院即就解決處理了。但在我們湘雅二醫(yī)院本文對(duì)315例患者的病史研究中，發(fā)現(xiàn)仍有10%的患者確診為保守治療。

3.3手術(shù)治療 手術(shù)治療是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的較好方法，在本次接受手術(shù)治療的患者的研究中，有79%患者同意傳統(tǒng)的手術(shù)，21%的患者同意腔鏡下（微創(chuàng)）手術(shù)。手術(shù)方式以聯(lián)合術(shù)式應(yīng)用最多，占57%，單側(cè)次全切術(shù)次之占20%，雙側(cè)全切術(shù)占11%，單側(cè)全切術(shù)占5%，單側(cè)部分切除術(shù)占4%，雙側(cè)次全切術(shù)占3%，見(jiàn)表2及圖1。在不同治療方式治愈率的比較上，保守治療與手術(shù)治療在治愈率上存在差別（χ2=39.058，P<0.05），見(jiàn)表3；而傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)在治愈率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.966，P>0.05），見(jiàn)表4。

圖1 手術(shù)治療方式構(gòu)成分析

在接受手術(shù)治療的294例患者中，術(shù)中快速冰凍病理檢查能有效的發(fā)現(xiàn)病變部位及性質(zhì)，提高手術(shù)效率。經(jīng)本次回顧性統(tǒng)計(jì)分析，其中被診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病理最多，有273例，占93%，乳頭狀癌7例，占2%，濾泡狀癌4例，占1%，腺瘤10例，占4%，見(jiàn)表5及圖2。

圖2 病理類型構(gòu)成情況

4 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見(jiàn)的普外科病種，其發(fā)病率為4%～8%，現(xiàn)在暫無(wú)確切證據(jù)表明其可以發(fā)生惡變[6]。雖然是一種良性疾病，但是癌變并發(fā)率較高，可達(dá)4.59%。綜合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫各方面的分析研究，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的早期篩查、防治、預(yù)后判斷等具有重要的臨床價(jià)值和流行病學(xué)意義。所以補(bǔ)碘應(yīng)該因地、因時(shí)、因人制宜，在補(bǔ)碘同時(shí)注意保證補(bǔ)碘的質(zhì)量，對(duì)食鹽添加碘的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格檢測(cè)，警惕其所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[3，4]。

4.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的分布 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患病率平均30%～40%，其中女性20.6%～72%，男性7.9%～19.5%，發(fā)病率女性大于男性。根據(jù)Framingham數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生率為5.0%～10.0%，女性患者是男性的4倍以上[7]。李瑞華 認(rèn)為女性勞動(dòng)強(qiáng)度除了與男性一樣外，尚需付出比男性更多的碘消耗，如生兒育女，定期的月經(jīng)，故女性比男性得病較多，是符合在碘不足的情況下，甲狀腺激素與碘需要量增加，引起甲狀腺代償性腫大，繼而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等一系列生理病理過(guò)程。

成人患病率為0.4%～5.1%。兒童為0.2%～1.4%，平均3%～5%，隨年齡增加，20歲為2%，70歲達(dá)5%。此次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的好發(fā)年齡在30～60歲，與王華等人報(bào)道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病年齡在20～50歲組較高，<20歲組和>50歲組相對(duì)較低的情況相似。郭曉尉也認(rèn)為，\"補(bǔ)碘可導(dǎo)致部分缺碘機(jī)體產(chǎn)生一過(guò)性亞臨床甲狀腺疾病，表現(xiàn)為亞臨床甲亢或甲減（低）檢出率增高，與性別、年齡、有無(wú)甲狀腺腫和補(bǔ)碘時(shí)間有關(guān)\"。

在職業(yè)上，農(nóng)民所占的比例最大，與李瑞華的研究相同，但也有人報(bào)道，退休人員處于甲狀腺疾病發(fā)病高峰期[7]，主要考慮南方氣溫較高，出汗多，在碘環(huán)境相對(duì)不足的條件下，加上較大的體力消耗，碘的需求量加大；長(zhǎng)期的碘缺乏，就產(chǎn)生了甲狀腺代償性腫大；特別是女性，更是深受其害。

4.2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的檢測(cè)手段 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常表現(xiàn)為多發(fā)，不對(duì)稱分布于甲狀腺內(nèi) ，結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)硬，或局部軟硬不一，多數(shù)結(jié)節(jié)可發(fā)生囊性變。如果患者通常存在鈣化趨勢(shì)，則會(huì)伴有聲影或是具有較強(qiáng)回聲的光斑[8]。狀腺腺瘤在常規(guī)病理活檢中是比較常見(jiàn)的良性病變， 診斷對(duì)治療沒(méi)有太大影響， 所以容易被誤診。甲狀腺濾泡性腺瘤包膜內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)不同， 周圍腺體常有受壓現(xiàn)象， 包膜內(nèi)組織結(jié)構(gòu)相對(duì)較一致， 可有出血、囊性變、纖維化、鈣化。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在理論上不易混淆，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有腺瘤樣增生時(shí)， 忽視診斷要點(diǎn)，把結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤；當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局部囊性變， 伴有假乳頭樣增生時(shí)， 易誤診為乳頭狀腺瘤， 嚴(yán)格掌握上述疾病的診斷要點(diǎn)， 基本上可以防止把結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為腺瘤。

4.3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療方法 保守治療主要適于病情較輕，癥狀不明顯的良性病變；手術(shù)切除仍是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療手段。一般認(rèn)為以下情況需要行手術(shù)切除：結(jié)節(jié)體積不斷增大、胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有壓迫癥狀、通過(guò)X光照射發(fā)現(xiàn)有氣管、食管和主要血管的侵襲、伴有繼發(fā)性的甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)較大影響美觀[9]。國(guó)內(nèi)對(duì)甲狀腺良性病變，主要行單側(cè)腺葉切除、次全切除和結(jié)節(jié)摘除，對(duì)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)方式仍有較大爭(zhēng)議，楊衛(wèi)平主張擴(kuò)大切除范圍以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。Phitayakorn等[10]通過(guò)對(duì)645例良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行單側(cè)腺葉切除后證實(shí)只有2%的復(fù)發(fā)率，且73%的患者甲狀腺機(jī)能正常；如是雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，則行甲狀腺全切除術(shù)可消除復(fù)發(fā)率，但仍強(qiáng)調(diào)術(shù)前需要做超聲檢查。

5 結(jié)論

甲狀腺切除程度的把握是很重要的，如有甲狀腺結(jié)節(jié)的殘留，特別是一些惡性結(jié)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)甚至腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移；如甲狀腺過(guò)多的切除，又會(huì)造成甲狀腺功能低下，會(huì)留下一系列后遺癥。在國(guó)外的調(diào)查中顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率有10%～30%。有研究顯示良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)外科手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率有0.3%～80%，而復(fù)發(fā)率主要與手術(shù)的方式、當(dāng)?shù)氐夂考靶g(shù)后跟蹤隨訪的長(zhǎng)短有關(guān)。術(shù)中快速冰凍病理檢查診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相對(duì)于其他甲狀腺癌較容易；手術(shù)治療比保守治療的治愈率要高，但與腔鏡手術(shù)的治愈率相差不大。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tonacchera M，Pinchera A，Vitti P.Assessment of nodular goiter[J].Beat Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010，24（1）：51-61.

[2]楊家紅，謝嶸.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（11）：52-53.

[3]滕曉春，滕衛(wèi)平.碘過(guò)量與甲狀腺疾病[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（5）：5-7.

[4]Maharajan Chandrasekaranand Kanakasabapathi Ramadevi. Thyromegaly and iodine nutritional status in a tertiary care hospital in South India[J]. Indian J Endocrinol Metab，2013，17（2）： 260-264.

[5]吳永佩.促進(jìn)合理用藥相關(guān)文件釋義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：209-210.

[6]杜海磊，楊衛(wèi)平，邵堂雷.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科進(jìn)展，2008，11（3）：238-241.

[7]趙穎.某三甲醫(yī)院2002-2012年甲狀腺疾病患者住院情況調(diào)查分析[D].大連：大連醫(yī)科大，2013.

[8]陳宏建.甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的彩色多普勒診斷[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（3）：154-156.

[9]Phitayakom R，Narendra D，Bell S，et a1.What constitutesadequate surgical therapy for benign nodular goiter[J].J SurgRes，2009，154（1）：51-55.

[10]Phitayakom R，Narendra D，Bell S，et a1.What constitutesadequate surgical therapy for benign nodular goiter[J].J Surg Res，2009，154（1）：51-55.

編輯/成森