摘要：目的 探討右下腹痛誤診為急性闌尾炎的原因，防范誤診對策，以降低誤診率。方法 回顧分析我院2003年～2013年收治的12例右下腹痛誤診為急性闌尾炎病例的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本組誤診病例，術(shù)前均診斷為急性闌尾炎并行手術(shù)治療，術(shù)中、術(shù)后確診其它疾病，經(jīng)相關(guān)處理治愈。結(jié)論 詳細(xì)采集病史，系統(tǒng)仔細(xì)體檢，綜合分析鑒別，重視相關(guān)檢查，可減少其他疾病誤診為急性闌尾炎。

關(guān)鍵詞：右下腹痛；誤診；闌尾炎

引起右下腹痛的疾病很多，涉及到內(nèi)科、外科、婦科、兒科等，許多疾病臨床表現(xiàn)酷似急性闌尾炎，易造成誤診?，F(xiàn)將我院從2003年～2013年收治的12例右下腹痛誤診為急性闌尾炎分析如下。

1 臨床資料

本組男7例，女5例，年齡7～68歲。發(fā)病時(shí)間1h～6d。所有患者均有右下腹痛，其中典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例，發(fā)熱10例（體溫37.6℃～39.3℃），惡心、嘔吐6例，輕度腹瀉或大便性狀改變4例，里急后重2例。查體：右下腹壓痛12例，反跳痛和腹肌緊張5例。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血常規(guī)檢查中，10例白細(xì)胞升高（10.5～17.6）×109/L，中性粒細(xì)胞0.70～0.91，1例白細(xì)胞數(shù)正常，中性粒細(xì)胞減少，肥達(dá)反應(yīng)O 1：70，H 1：140.1例白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)均正常。X線胸片檢查：除1例發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)核鈣化灶外，其余11例心肺膈均未見異常。腹部立位X線檢查：3例提示腸腔脹氣，但均未見明顯膈下游離氣體。腹部B超：右下腹少許積液3例，可疑混合性包塊4例（誤當(dāng)闌尾），其余5例未做B超檢查。術(shù)前均診斷為急性闌尾炎并急診行手術(shù)治療，術(shù)中探查確診急性胃潰瘍穿孔、十二指腸球部潰瘍穿孔各1例（行胃、十二指腸球部修補(bǔ)術(shù)），腸系膜淋巴結(jié)炎2例，克隆病2例（行病變腸段切除術(shù)），右半結(jié)腸癌（行右半結(jié)腸切除術(shù)）、腸結(jié)核（術(shù)后抗結(jié)核治療）、傷寒腸穿孔（小腸修補(bǔ)術(shù)）各1例，早期宮外孕破裂、右側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)各1例，請婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助完成相應(yīng)手術(shù)。闌尾切除術(shù)后，仍有右側(cè)腰腹部疼痛1例，行B超檢查顯示右側(cè)輸尿管結(jié)石，后經(jīng)體外震波碎石后好轉(zhuǎn)。

2 討論

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥[1]，70%～80%的患者據(jù)有典型的癥狀與體征，少數(shù)患者癥狀、體征不典型，又有其它一些表現(xiàn)，容易誤診。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)其它疾病誤診為急性闌尾炎的比例為10%～30%，育齡期婦女急性闌尾炎的正確診斷率只有35%[2]。

2.1誤診原因分析 ①病史采集不詳細(xì)、不完整，忽視了問診的重要性。仔細(xì)分析本組病例發(fā)現(xiàn)均忽視了對病史及發(fā)病情況的詳細(xì)詢問，尤其忽略了對兒童、育齡婦女、老人及慢性病患者的病史采集。2例消化性潰瘍穿孔患者均有胃、十二指腸潰瘍病史，曾行內(nèi)科藥物治療，其中1例患者發(fā)病前曾飲酒，而另1例患者父親剛?cè)ナ溃瑒诶刍蚓翊驌艋驗(yàn)檎T因。2例急性腸系膜淋巴結(jié)炎兒童患者近期出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀。4例患者有慢性、間斷性腹痛史及大便性狀改變等表現(xiàn)，分別確診為克隆病、右半結(jié)腸癌和腸結(jié)核。傷寒腸穿孔患者發(fā)病前一周先出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、納差等，后出現(xiàn)右下腹痛；②思想上輕視，未能全面分析臨床表現(xiàn)和體征。闌尾炎是外科常見急腹癥之一，大多具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、血白細(xì)胞增高等特征，但不典型的病例易于其它疾病混淆造成誤診，誤診率為3.5%[3]。轉(zhuǎn)移性腹痛，常始于上腹部或臍周，一般需要6～8h，最長的有1～2d轉(zhuǎn)移至右下腹，如僅為幾分鐘或十幾分鐘就由上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹，闌尾炎可能性就很小，少數(shù)患者腹痛始于右下腹，但同時(shí)右下腹部有固定壓痛點(diǎn)[1]。一些醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對門診以\"急性闌尾炎\"收治的患者不重新認(rèn)真詢問病史和仔細(xì)體格檢查。認(rèn)為闌尾炎是常見病、多發(fā)病，診斷容易，又缺乏保守治療下動(dòng)態(tài)觀察的耐心，當(dāng)診斷不明確、手術(shù)指征不典型時(shí)未及時(shí)請上級(jí)醫(yī)生查房指導(dǎo)分析病情或請相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診斷，倉促手術(shù)，造成誤診；③臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，專業(yè)知識(shí)面狹窄，鑒別診斷不嚴(yán)謹(jǐn)。在臨床中對腸道疾病缺乏深層認(rèn)識(shí)，常只單純從最常見病、多發(fā)病考慮，先入為主，定向思維。事實(shí)上，右下腹痛并非闌尾炎的特異性表現(xiàn)，其它許多疾病也可引起右下腹疼痛：消化性潰瘍穿孔、婦產(chǎn)科疾病、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、回盲部腫瘤、局限性回腸炎、右例輸尿管結(jié)石、美克爾憩室炎或穿孔、腸結(jié)核、克隆病、傷寒腸穿孔，甚至重癥肺炎等。但上述疾病各有發(fā)病特點(diǎn)，需認(rèn)真加以鑒別。如胃和十二指腸潰瘍穿孔腹痛的特點(diǎn)是擴(kuò)散性腹痛而不是轉(zhuǎn)移性腹痛，回盲部腫瘤、克隆病、腸結(jié)核等一般病程較長，有慢性、間歇性腹痛史和大便性狀改變、貧血、消瘦等全身癥狀。急性闌尾炎癥狀可以是結(jié)腸癌的早期臨床表現(xiàn)之一[4]。右側(cè)輸卵管妊娠破裂常以右下腹突發(fā)性劇痛，有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)及陰道不規(guī)則出血史，腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重者伴有出血性休克等。只注重所謂右下腹壓痛體征而忽視了其它特征：如小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患者扁桃體腫大、咽部充血，右下腹壓痛部位偏內(nèi)側(cè)、范圍不固定且較廣泛[1]。右側(cè)輸尿管結(jié)石患者常有右腎區(qū)叩擊痛。觸及右側(cè)腹部腫塊者應(yīng)考慮到升結(jié)腸癌的可能；④未完善醫(yī)技檢查或片面盲目相信醫(yī)技檢查。本組病例中，右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂出血、右側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎，恰恰遺漏了B超檢查，而B超對上述疾病診斷具有重要意義。但同時(shí)，2例消化性潰瘍穿孔患者可能由于穿孔時(shí)間較短，術(shù)前立位X線檢查中未見明顯膈下游離氣體而排除了消化性潰瘍穿孔的可能導(dǎo)致誤診。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，消化性潰瘍穿孔時(shí)，立位X線檢查中80%的患者右膈下可見游離氣體，但仍有少數(shù)患者立位X線檢查正常[5]。

2.2防范誤診對策 ①完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的病史采集是避免誤診的前提，解決患者診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)即來源于病史采集所獲得的資料[6]，包括既往史、月經(jīng)史、接觸史、病病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等，腹痛性質(zhì)、程度、范圍及伴隨癥狀、全身表現(xiàn)等，有意識(shí)收集具有鑒別癥斷意義的癥狀；②加強(qiáng)理論基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷更新和增加知識(shí)儲(chǔ)備，開拓視野和診斷思維，強(qiáng)化工作責(zé)任心，熟練掌握相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷，尤其對易混淆的癥狀和體征更應(yīng)提高警惕，決不能麻痹大意，掉以輕心；③重視醫(yī)技檢查，客觀全面分析。醫(yī)技檢查是協(xié)助診斷的重要手段，能為疾病的診斷提供參考和提示，具有重要意義。常規(guī)行血尿常規(guī)、B超、腹部X線檢查，必要時(shí)行腹部CT或纖維結(jié)腸鏡檢查和取活組織病檢，以明確診斷；④完善診斷流程，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度等醫(yī)療核心制度。急腹癥臨床表現(xiàn)各異、復(fù)雜多變、病情緊急，當(dāng)診斷出現(xiàn)困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師或其它科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助、指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免誤診；⑤選擇適宜的切口，重視術(shù)中所見病變。當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病理改變與其癥狀體征不相符或發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有滲液、積血、胃腸液、食物殘?jiān)澳c管異常病變時(shí)應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大探查，必要時(shí)取活組織檢查，以利確診。特別是術(shù)前診斷不甚明確、慢性病患者及中老年人在行闌尾切除術(shù)時(shí)，更宜采用右下腹經(jīng)腹直肌探查切口，以便術(shù)中探查，避免造成結(jié)腸癌或其它疾病的誤診、漏診[6]。

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編輯/哈濤