摘要：目的 研究乳腺癌患者PICC置管術后并發(fā)靜脈血栓形成的影響因素分析及干預策略。方法 采用對比治療的方法，將符合納入標準的患者按照1：1的比例隨機分為觀察組和對照組，對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者給予綜合護理，觀察期結束后，比較兩種不同護理方法的血栓發(fā)生情況。結果 觀察期結束后，實施綜合護理干預的68例觀察組患者中，發(fā)生血栓8例，占比11.7%，沒有發(fā)生血栓60例，占比88.3%，發(fā)生血栓的患者中，有I級血栓7例，占比10.2%，有II級血栓1例，占比1.4%，有III級血栓0例，占比0.0%。結論 肥胖和糖尿病是造成置管術后并發(fā)靜脈血栓的重要危險因素，采取有針對性的綜合臨床護理能夠有效降低血栓發(fā)生率。

關鍵詞：外周靜脈穿刺中心靜脈置管術；靜脈血栓；乳腺癌

隨著臨床篩查技術的不斷發(fā)展及體檢的普及，大部分乳腺癌患者能在早期得到及時診治。但仍有部分中晚期乳腺癌患者由于病程晚而錯過了最佳治療時機，需要通過化療來延緩病情發(fā)展。傳統(tǒng)的通過外周小靜脈注入化療藥物給患者帶來較大傷害，PICC置管術應運而生。PICC置管術即經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術，該手術主要通過在人體外周靜脈設置穿刺點，在導絲的牽引下經分支靜脈在人體主靜脈處安置導管，從而使藥物直接從人體主靜脈處進入血液循環(huán)，很大程度上減輕了化療藥物對患者靜脈微循環(huán)體統(tǒng)的損傷。但由于導管留置體內，容易產生血栓[1～3]，本文研究了乳腺癌患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術后并發(fā)靜脈血栓形成的影響因素分析及干預策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年11月～2012年10月我院共收治的136例乳腺癌放療患者。年齡25～52歲，平均年齡（41.15±10.63） 歲。患者均為一側乳腺的原發(fā)性癌變，其中左側癌變52例，右側乳腺46例?；颊呔鶠槭状谓邮芑熤委煟琍ICC導管留置時間在5～15d不等，平均（5.15±1.09）d。所有病患在年齡、性別、病因、病程、生活環(huán)境和家庭背景等一般資料方面相比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法 所有患者采用相同手術方法置管，術前評估患者皮膚和血管的手術耐受性情況，以貴要靜脈為首選穿刺靜脈，肘正中靜脈為次要穿刺靜脈。選擇穿刺點后，進行止血操作，以手臂外展60°為標準測量導管長度，于穿刺點進行消毒殺菌，暴露血管后，置入導管針和插管鞘，抽取導管針后放入導管，將預制導管送入指定位置，沖洗管腔后封管，固定包扎穿刺點[4]。觀察組和對照組患者均采用相同方法、劑量和強度進行化療[5]。采用多普勒超聲對患者血栓形成進行診斷：超聲提示左側股總、股淺、腘、脛前及脛后靜脈管腔內出現異常回聲，探頭加壓后管腔不能被完全壓癟，彩色血流顯像顯示血流回流受阻，血流信號差，脈沖多普勒頻譜顯示上述靜脈血流呈異常改變，擠壓檢查處遠端肢體放松后或作乏氏試驗，出現異常反流。

對照組對PICC患者實施常規(guī)性護理，患者置管后密切留意導管是否通暢，并密切留意患者并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組在對照組基礎上實施程序化護理管理，具體措施如下；①置管前護理：患者入院后由責任護士對患者病情進行評估，了解患者就診原因、既往病史、自理能力、活動能力、聽力、視力及心理狀況等相關情況，全面了解患者病情，給予患者針對性護理；②置管中護理：由取得PICC置管認證資格的護士在高年資護士指導下進行操作，同時配合心電監(jiān)護，密切了解PICC置管對患者心理應激反應的影響，并根據患者心電監(jiān)護情況調整穿刺力度。穿刺成功后密切留意患者穿刺點活動性滲血情況，并記錄穿刺點皮膚顏色及色澤。整個穿刺過程需由護士長進行動態(tài)觀察，以確保穿刺過程符合要求；③置管后護理：患者行PICC輸液或沖管后觀察其是否出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，對于出現上述癥狀者應停止PICC輸液，并暫時封管，同時應抽取患者血液樣本培養(yǎng)，以確認患者是否出現感染。患者出院時由責任護士告知患者及其家屬穿刺部位護理注意事項，同時指導患者嚴密觀察穿刺部位是否存在紅腫、滲血、滲液情況，指導混著觀察導管是否存在異常，并囑咐患者定期到醫(yī)院處理。

1.4統(tǒng)計學處理 實驗期結束后，將實驗統(tǒng)計數據錄入數據庫進行對比分析。應用 SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學整理和分析，進行t檢驗，對影響PICC置管術后并發(fā)靜脈血栓進行單因素及Logistic多因素分析，P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結果

2.1血栓發(fā)病率比較 觀察組與對照組的血栓發(fā)生率及分級情況存在顯著差異，采用綜合護理的觀察組患者的血栓發(fā)病率顯著較低，其血栓嚴重程度也較輕，P<0.05，見表1。

2.2分析結果統(tǒng)計 經單因素分析顯示，年齡、性別、肥胖情況、心腦血管疾病、穿刺方法和護理方法等因素，并選擇部分指標，見表2。

2.3影響血栓形成的Logistic多因素分析 以血栓形成為因變量，以影響血栓形成的相關因素為自變量對患者進行Logistic多因素分析，結果顯示，心腦血管疾病、穿刺方法和護理方法為乳腺癌患者PICC置管術后靜脈血栓形成的獨立危險因素，見表3。

3 討論

3.1血栓生成因素分析 在實施經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術的過程中，穿刺過程會損傷靜脈血管的血管壁，加之患者其他特異性因素，會在內置導管和靜脈血管上形成血液凝塊，即血栓。其原因主要包括[6，7]：血流滯緩，置管后，血管空間變窄，流速變慢，導致血液中物質沉淀，容易形成血栓；血管壁損傷，穿刺過程刺激了血管損傷出的血小板聚集，凝血酶被激活，導致血凝現象發(fā)生；高凝狀態(tài)，血管內膜的損傷促使血液中凝血因子被釋放，加速了血栓的形成。從表2統(tǒng)計分析來看，還有一些因素對血栓的形成有直接影響：疾病史，原發(fā)性疾病特別是腫瘤可以自己激活人體凝血系統(tǒng)，其血栓發(fā)生率顯著升高；肥胖，肥胖和糖尿病是血栓形成的高危因素，該病患者血液內糖分含量異常偏高，血液粘稠，流速緩慢，導致血栓易發(fā)多發(fā)。值得注意的是由于兩組患者采用了不同護理方法，護理因素也極大影響了血栓的形成。

3.2護理干預對血栓的影響 本研究為了提高PICC患者置管效果，延長患者置管時間，對PICC患者實施護理程度管理。通過研究發(fā)現，觀察組干預后血栓發(fā)生率及血栓形成等級顯著低于對照組（P<0.05），結果與Wedd A等[8]一致，從而提示護理干預能有效提高PICC患者護理質量，降低血栓發(fā)生率。其可能原因如下：①置管前對患者病情進行評估，可了解患者文化程度、興趣愛好、對PICC認知水平、身體狀況等基本情況，護理人員可根據個體差異實施針對性的健康教育，使得患者更好地掌握相關知識[9]；②置管前心理評估能有效了解患者焦慮、抑郁情況，有助于護理人員為患者實施針對性的護理，及時消除患者負性情緒，提高患者自護水平[10]；③由獲得PICC置管認證資格的護士及高年資護士進行穿刺，可確保穿刺成功率，避免反復穿刺導致患者靜脈受損，增加靜脈炎發(fā)生風險[11]；④由護士長動態(tài)監(jiān)測穿刺過程，可提高護理人員工作責任心，提高穿刺效果及穿刺后護理質量，從而能有效預防PICC穿刺后感染的發(fā)生；⑤穿刺后加強導管管理，采用生理鹽水及肝素鈉封管能有效降低致病菌在導管中定植，因此可有效預防相關性感染的發(fā)生。

總而言之，乳腺癌患者行PICC置管術易并發(fā)靜脈血栓形成，而采用綜合護理干預措施有助于預防血栓形成。

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編輯/成森