摘要：目的 對(duì)腹主動(dòng)脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aneurysm repair， EVAR）后不同類型內(nèi)漏的診斷以及治療作一綜述。研究現(xiàn)狀 內(nèi)漏是EVAR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是二次干預(yù)最常見的指征，并且是EVAR術(shù)后瘤體破裂的最常見原因。影像學(xué)是診斷內(nèi)漏的重要方法。Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏為預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂需要進(jìn)行緊急干預(yù)。對(duì)于其他類型的內(nèi)漏，如果隨訪期間瘤體持續(xù)增大也同樣需要及時(shí)進(jìn)行二次干預(yù)。大多數(shù)的內(nèi)漏可以通過腔內(nèi)修復(fù)進(jìn)行治療。如果動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)很高且無合適的腔內(nèi)治療方法可選擇或者腔內(nèi)治療已經(jīng)失敗可以考慮行開放手術(shù)治療?？偨Y(jié) 本綜述對(duì)EVAR術(shù)后不同類型內(nèi)漏的治療方法進(jìn)行討論：持續(xù)內(nèi)漏是不可忽視的并發(fā)癥，預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，所以EVAR后需要長期隨訪進(jìn)行內(nèi)漏的診斷和治療。大部分的內(nèi)漏可以通過腔內(nèi)技術(shù)治療，但少數(shù)內(nèi)漏需要開放手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)治療；內(nèi)漏

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)自1991年阿根廷Parodi等[1]首次報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療以來。腔內(nèi)修復(fù)因其微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢在臨床上得到迅速推廣，并被越來越多的國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受，已經(jīng)在多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，顯示其在降低圍手術(shù)期死亡率等方面具有比較明顯的優(yōu)勢[2-4]。內(nèi)漏是EVAR術(shù)后的常見并發(fā)癥，在隨訪中大約有25%的患者中出現(xiàn)[5-7]。內(nèi)漏在隨訪的早期和晚期均可以發(fā)生，甚至是在治療后的幾年后才出現(xiàn)。因此，EVAR術(shù)后的患者需要長期隨訪。本文就EVAR術(shù)后內(nèi)漏的診斷、治療方法做一綜述。

1 診斷

EVAR術(shù)后通過血管成像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)漏。EVAR術(shù)后的患者需要長期隨訪以確定瘤體以及支架的形態(tài)并了解有無并發(fā)癥，如動(dòng)脈瘤增大，支架移位和內(nèi)漏，血栓形成等。隨訪時(shí)可以選用普通X線平片、多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（Computed tomography angiography，CTA）、核磁共振成像（Magnetic resonance image，MRI）和數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiogrphy，DSA）。Mirza[8]一篇對(duì)21篇發(fā)表的文章進(jìn)行的Meta分析比較了彩超和對(duì)比劑增強(qiáng)的多普勒超聲分析結(jié)果顯示：彩超的敏感性和特異性分別為77%和94%；而對(duì)比劑增強(qiáng)多普勒超聲的敏感性和特異性分別為98%和88%。

CTA是EVAR術(shù)后了解瘤體形態(tài)最常用的檢查方法 [9-11]。MRI沒有輻射，與CTA相比腎毒性較低[12]，增強(qiáng)掃描可以提高M(jìn)RI對(duì)于內(nèi)漏的診斷準(zhǔn)確性[13]；缺點(diǎn)是由于不銹鋼部件導(dǎo)致了不是所有的支架移植物都是兼容的或者患者可能有其他行MRI的禁忌癥。DSA屬于有創(chuàng)檢查，通常臨床使用相對(duì)較少。其他隨訪的成像技術(shù)，如通過直接或間接測定瘤體壓力，核素掃描或者監(jiān)測與內(nèi)漏有關(guān)的血清標(biāo)志物。然而，由于診斷的特征不允許這些方法作為單獨(dú)的測定形式，他們?cè)贓VAR術(shù)后隨訪的意義還沒有明確的闡明[14，15]。

2 Ⅰ型內(nèi)漏

Ⅰ型內(nèi)漏是移植物周圍血液返流性內(nèi)漏，血流通過移植物和血管壁之間的間隙繼續(xù)進(jìn)出動(dòng)脈瘤腔，原因是移植物兩端封閉不徹底，包括支架的近端（IA型）、遠(yuǎn)端（IB型）及髂動(dòng)脈處存在縫隙（IC型）[16]。瘤頸長度較短、鈣化和嚴(yán)重的瘤頸角度都增加Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。IA型內(nèi)漏的發(fā)生可能由于支架移位或瘤頸直徑的增長引起[17]。術(shù)后支架移位在現(xiàn)有的所有支架類型中均有發(fā)現(xiàn)，在早期和晚期隨訪中也均有發(fā)生[18，19]。Ⅰ型內(nèi)漏顯著增加EVAR術(shù)后瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，所有的Ⅰ型內(nèi)漏均應(yīng)該積極治療。

如果支架內(nèi)有移位可以通過植入裸支架進(jìn)行治療[21，22]。如果發(fā)生了支架移位，可能需要在近端或遠(yuǎn)端配置附加短段覆膜支架（Cuff）或裸支架：新置入的Cuff可以伸出原移植物的近端，增加錨定面積以封閉內(nèi)漏。如果血流進(jìn)入主動(dòng)脈側(cè)支可能需要放置煙囪型支架。煙囪技術(shù)是在主要的介入支架旁邊的主動(dòng)脈的分支中放置附屬的支架[23]。

遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏可以通過擴(kuò)展支架臂至遠(yuǎn)端或髂外動(dòng)脈來治療。如果患者髂內(nèi)動(dòng)脈需要被覆蓋，可能需要栓塞近端髂內(nèi)動(dòng)脈來預(yù)防血液倒流入動(dòng)脈瘤內(nèi)。如果雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈需要覆蓋，煙囪支架可以保護(hù)至少血流進(jìn)入一側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈。也可以通過瘤腔內(nèi)注射促凝藥物治療：如上述方法不能消除內(nèi)漏，可經(jīng)預(yù)置在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的導(dǎo)管注射促凝藥物如醫(yī)用生物蛋白膠[24]，促進(jìn)瘤腔內(nèi)的血液凝固，封閉造成內(nèi)漏的移植物與動(dòng)脈壁間的小縫隙以達(dá)到治療的目的。

3 Ⅱ型內(nèi)漏

Ⅱ型：側(cè)支返流性內(nèi)漏，是由腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈、睪丸或精索動(dòng)脈等側(cè)支血管血液的返流進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔所引起的，這時(shí)移植物兩端和錨定區(qū)域封閉得比較徹底，其出現(xiàn)與移植物本身沒有關(guān)系[11]。Ⅱ型內(nèi)漏還各有兩種亞型，A 型：只有血液流進(jìn)而沒有血液流出；B 型：既有血液流進(jìn)又有血液流出[17]。Ⅱ型內(nèi)漏是在EVAR術(shù)后最常見的內(nèi)漏，發(fā)生率在20%[25，26]，這些內(nèi)漏常常是從較低的位置流入到瘤體內(nèi)的。大部分的Ⅱ型內(nèi)漏在6個(gè)月內(nèi)無需任何特殊治療可以自發(fā)性的消失。盡管Ⅱ型內(nèi)漏相對(duì)其他類型是相對(duì)較好的，但持續(xù)的內(nèi)漏可能導(dǎo)致瘤體直徑以及體積增大甚至瘤體發(fā)生破裂。Wyss[27]對(duì)23例AAA EVAR術(shù)后出現(xiàn)破裂的瘤體歸結(jié)于Ⅱ型內(nèi)漏。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)瘤體多處內(nèi)漏或瘤體持續(xù)增大通常是需要進(jìn)行二次干預(yù)的[26，28]。

4 Ⅲ型內(nèi)漏

Ⅲ型內(nèi)漏是由移植物上織物分解退變、撕裂或者移植物連接處脫節(jié)所形成[16]。Ⅲ型內(nèi)漏在第一代覆膜支架比較常見，但近幾年的支架仍能觀察的到移植物的脫節(jié)、撕裂[16]。通過CTA上可以觀察到支架連接處可能有脫節(jié)，支架連接處不充分的重疊可能導(dǎo)致支架組件出現(xiàn)不聯(lián)系。可能的另外一個(gè)原因是支架的移位或成角導(dǎo)致支架之間的分離，或者是瘤體的持續(xù)增大相互加重了這種情況。另外瘤體的縮小也可能導(dǎo)致髂動(dòng)脈處產(chǎn)生向上的力，從而導(dǎo)致移植物連接處的分離。EVAR術(shù)后Ⅲ型內(nèi)漏增加導(dǎo)致瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)[15]。所以Ⅲ型內(nèi)漏是需要及時(shí)干預(yù)的。

5 Ⅳ型內(nèi)漏

Ⅳ型內(nèi)漏是由移植物壁上的內(nèi)襯織物網(wǎng)眼太大所造成，與移植物的設(shè)計(jì)制造有關(guān)，動(dòng)脈造影時(shí)征象表現(xiàn)為\"臉紅\"，造影劑像煙霧一樣在瘤腔內(nèi)彌散開來[16]。臨床中區(qū)分Ⅲ型和Ⅳ型內(nèi)漏是比較困難[16]。它會(huì)導(dǎo)致瘤體血液的完整流入，但通常在EVAR術(shù)后1月內(nèi)可自行消失。Ⅳ型內(nèi)漏不增加瘤體的破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此也常常不主張二次干預(yù)。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)瘤體持續(xù)增大通常是需要進(jìn)行二次干預(yù)的。

6 Ⅴ型內(nèi)漏

V型內(nèi)漏[29]（或稱內(nèi)張力）：是指瘤囊腔逐漸擴(kuò)大而不伴隨明顯的造影劑滲漏發(fā)生的情況，即各種檢查都未提示內(nèi)漏，但瘤腔內(nèi)的壓力持續(xù)升高，而且瘤體不斷增大。一些學(xué)者認(rèn)為Ⅴ型內(nèi)漏要么是內(nèi)漏太小、要么是內(nèi)漏是周期性而導(dǎo)致目前不能診斷的內(nèi)漏，但的確是真實(shí)的內(nèi)漏。Fillipi[30]建議這種內(nèi)漏具有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，需要密切隨訪。如果瘤體持續(xù)增大是需要干預(yù)的指征。

7 結(jié)論

內(nèi)漏是EVAR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是進(jìn)行二次干預(yù)最常見的原因，也是引起術(shù)后瘤體破裂的最常見的原因。影像學(xué)是診斷內(nèi)漏的主要手段。EVAR后的長期隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，并可在瘤體破裂之前進(jìn)行二次干預(yù)。

所有持續(xù)存在的內(nèi)漏是不可忽視的并發(fā)癥，這篇綜述分析了對(duì)不同類型的內(nèi)漏的治療原則：Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏要求進(jìn)行緊急二次干預(yù)，其他類型的內(nèi)漏如果在隨訪期間瘤體持續(xù)增大也需要進(jìn)行二次干預(yù)。大部分內(nèi)漏可以通過腔內(nèi)修復(fù)治療，對(duì)于瘤體有破裂風(fēng)險(xiǎn)的且無合適的腔內(nèi)治療方法或者已經(jīng)在二次腔內(nèi)治療失敗的情況下可選擇開放手術(shù)。

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