摘要：目的 總結(jié)胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)7例行胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤患者術(shù)前充分評(píng)估，做好心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)飲食、活動(dòng)、管道、用藥護(hù)理，密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)或預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果 7例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥，均于術(shù)后1w左右出院。結(jié)論 細(xì)致周到的護(hù)理是保證胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤成功的關(guān)鍵之一。

關(guān)鍵詞：雙鏡聯(lián)合；胃間質(zhì)瘤；護(hù)理體會(huì)

胃間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸間葉組織來(lái)源的非上皮性腫瘤，單純的胃鏡下治療難度較大，且容易發(fā)生穿孔及出血等并發(fā)癥，而單純的腹腔鏡治療難以精確定位，腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)：胃鏡下治療可以部分切除瘤體，或?yàn)楦骨荤R下切除瘤體做精確定位，而腹腔鏡可以直接觀察到瘤體切除后有無(wú)出血及穿孔，如有穿孔，可及時(shí)給予修補(bǔ)及縫扎止血，提高了胃間質(zhì)瘤治療的成功率，并減輕了患者的痛苦[1]。我科2012年8月～2013年9月通過(guò)胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤7例，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1一般資料 本組7例，均為經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃間質(zhì)瘤患者，男4例，女3例。年齡51～79歲。病變位于胃體3例，胃角l例，胃底3例。7例患者在治療前均接受超聲內(nèi)鏡檢查，檢查結(jié)果示：瘤體直徑在2.1～3.3cm。均起源于固有肌層。結(jié)果：7例患者胃間質(zhì)瘤均完整切除，完整切除率達(dá)100%，術(shù)后1w左右出院。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)殘留；術(shù)后6月復(fù)查胃鏡及超聲胃鏡病變均無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2方法 7例患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，方法如下：在臍下緣做10mm切口，置入10mmTrocar及30°腹腔鏡鏡頭作為觀察孔及氣腹孔，注入二氧化碳建立氣腹，將氣腹壓設(shè)置為12～15mmHg[2]。腹腔鏡直視下在左腋前線(xiàn)肋弓下緣2cm穿刺12mmTrocar作為主操作孔，左鎖骨中線(xiàn)平臍處穿刺5mmTrocar作為輔助操作孔，右腋前線(xiàn)肋弓下緣2cm及右鎖骨中線(xiàn)平臍處各穿刺5mmTrocar作為助手操作孔[3]。首先腹腔鏡直視下全面探查腹腔情況，胃管退回食管中，經(jīng)口腔插入胃鏡，探查胃腔尋找并確定腫瘤位置。在胃壁靠近腫瘤處縫絲線(xiàn)一根并打結(jié)作為標(biāo)記，操作鉗鉗夾標(biāo)記線(xiàn)并牽拉使腫瘤所在胃壁突出，經(jīng)12mmTrocar置入腹腔鏡下切割吻合器（EndoGIA），在胃鏡及腹腔鏡直視下距腫瘤邊緣2cm以上切割吻合胃壁。切下標(biāo)本放入標(biāo)本袋經(jīng)擴(kuò)大主操作孔取出，做術(shù)中快速冰凍切片，證實(shí)為胃間質(zhì)瘤后，則無(wú)需清掃淋巴結(jié)[4]。腹腔鏡繼續(xù)將病灶完整切除，然后徹底沖洗，止血，縫合，取出標(biāo)本，逐層關(guān)閉腹腔。留置腹腔引流管及胃腸減壓管。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)結(jié)果判斷腫瘤大小、位置、起源等，決定能否行雙鏡聯(lián)合治療。了解患者的既往史、過(guò)敏史、用藥情況，尤應(yīng)注意近期是否服用阿司匹林等非甾體消炎藥和抗血小板凝聚類(lèi)藥物，如服用，應(yīng)停用7～10d再行此項(xiàng)治療。術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前配血，備血。檢查心電圖、胸片，評(píng)估患者的心肺功能。有嚴(yán)重心肺疾病、血液病、凝血功能障礙者不宜行此項(xiàng)治療；血糖不正常者術(shù)前予以調(diào)整；血漿白蛋白低于正常者術(shù)前予以糾正后主可手術(shù)。

2.2心理護(hù)理 術(shù)前患者均有不同程度的焦慮，主要是對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，因此術(shù)前與患者要充分溝通，向患者介紹此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展情況，詳細(xì)講解治療過(guò)程，解除患者焦慮恐懼心理，使患者以最佳心理狀態(tài)積極配合治療。同時(shí)動(dòng)員家屬給患者以鼓勵(lì)和支持。經(jīng)過(guò)術(shù)前耐心細(xì)致的心理護(hù)理，本組病例均在患者的積極配合下順利完成。

2.3其他準(zhǔn)備 術(shù)前1d備皮，剃去劍突至恥骨聯(lián)合、兩側(cè)至腋后線(xiàn)范圍內(nèi)的毛發(fā)，用石蠟油或乙醇擦拭臍孔，以預(yù)防感染[5]。囑患者術(shù)前1d沐浴更衣，做好衛(wèi)生處置。術(shù)前禁食禁飲6～8h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，口服利多卡因膠漿1支。簽署特殊治療知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)。

2.4術(shù)后體位與活動(dòng) 全麻未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)?；颊咄耆逍押笕“肱P位，有利于腹腔引流及減少酸性胃液反流對(duì)病變部位的刺激。手術(shù)當(dāng)天絕對(duì)臥床，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身、抬臀等活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)；術(shù)后第2d可適當(dāng)下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。本組7例患者均于術(shù)后24～48h恢復(fù)腸蠕動(dòng)。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 術(shù)后禁食水48h，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。禁食期間給予口腔護(hù)理，2次/d，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，囑患者飲少量溫開(kāi)水，若無(wú)不適，可進(jìn)食米湯50～80ml/次，5～6次/d。術(shù)后第4d可給予全量流質(zhì)，100～200ml/次，5～6次/d，以魚(yú)湯、雞湯、菜湯為主，避免牛奶、甜食等產(chǎn)氣飲食[6]。第5d可食米粥、爛面條等半流飲食，逐漸過(guò)渡到軟食。囑患者少食多餐，忌生冷、油炸、刺激性食物，戒煙酒。

2.6管道護(hù)理 妥善固定胃腸減壓管，保持有效負(fù)壓，引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。正常情況下，24h內(nèi)胃管引流液為咖啡色或暗紅色血性液體，量約100～300ml[7]。胃管內(nèi)有鮮血引出時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃腸減壓管。保持腹腔引流管通暢，防止扭曲、折疊、受壓，翻身或更衣時(shí)防止導(dǎo)管牽拉脫出，一般術(shù)后3～5d，24h引流量不超過(guò)50ml，患者無(wú)腹脹、腹痛等不適，可拔除腹腔引流管。保持尿管引流通暢，做好尿道口護(hù)理，一般術(shù)后第2d拔除尿管。

2.7用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、給予抗炎、止血等治療。合理安排輸液順序及輸液速度，及時(shí)、準(zhǔn)確按醫(yī)囑用藥。

2.8并發(fā)癥的早期觀察與預(yù)防 雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的并發(fā)癥主要有吻合口出血、吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染、肺部感染、高碳酸血癥等。本組7例患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、高碳酸血癥等并發(fā)癥。

2.8.1吻合口出血 是雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的最常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，密切觀察患者生命體征的變化；觀察患者有無(wú)嘔血、便血、上腹脹等不適癥狀，觀察胃腸減壓及腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，出現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并積極處理。

2.8.2吻合口瘺 是雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常于術(shù)后5～7d出現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹痛及腹膜刺激征。術(shù)后密切觀察患者腹痛的變化，如患者突然出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、壓痛、反跳痛，應(yīng)高度警惕吻合口瘺的可能。

2.8.3高碳酸血癥 腹腔鏡在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿?，術(shù)中可能因大量吸收二氧化碳，會(huì)出現(xiàn)高碳酸血癥及血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動(dòng)等癥狀[7]。術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)抽血行血?dú)夥治?，并向患者講解有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，防止呼吸道并發(fā)癥?；颊吲P床期間給予霧化吸人，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。

2.9出院指導(dǎo) 雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤術(shù)后飲食指導(dǎo)非常重要，告知患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)食軟、爛、細(xì)、無(wú)刺激性食物，戒煙酒，忌食粗纖維食物。適量活動(dòng)，避免勞累和受涼，不要做重體力活動(dòng)。遵醫(yī)囑定時(shí)、定量口服質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑4～6w。囑患者于術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理體會(huì)

所有間質(zhì)瘤均具有惡性潛能，因此，一旦發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤必須徹底切除，對(duì)于體積較大的胃間質(zhì)瘤，胃鏡往往無(wú)法完整切除，單純腹腔鏡操作又難以定位，采用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、腫瘤完整切除率高等優(yōu)點(diǎn)，而細(xì)致周到的護(hù)理是保證雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤成功的關(guān)鍵之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]何懷純，馬久紅，喻國(guó)花，等.腹腔鏡胃鏡聯(lián)合切除胃間質(zhì)瘤的護(hù)理配合[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，8（26）：442-443.

[2]Kitamura Y.Gastrointestinal stromal tumors： past，present and future[J].J Gastroenterol，2009，43（7）：499-508.

[3]Samiian L，Weaver M，Velanovich V.Evaluation of gastrointestinal stromal tumors for recurrence rates and patterns of long-term follow-up[J].Am Surg，2009，70（3）：187-191.

[4]Otani Y，F(xiàn)urukawa T，Yoshida M，et al.Operative indications for relatively small （2-5 cm） gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases[J].Surgery，2009，139（4）：484-492.

[5]徐嵐，臧潞，胡曉燕，等.腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者的臨床觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理，2009，9（5）：54-55.

[6]俞文娟，譚玉林，上官濤華，等.胃間質(zhì)瘤26例圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2009，12（6）：103-105.

[7]歐梅芳，楊麗，蒲桂玉，等.腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，6（32）：3332-3333.

編輯/成森