摘要：目的 研究醫(yī)師指導(dǎo)下的專(zhuān)科護(hù)士管理對(duì)院外高血壓的控制效果。方法 將門(mén)診首次診斷且需要藥物治療的原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。一組常規(guī)門(mén)診治療隨訪，另一組除常規(guī)門(mén)診治療隨訪外專(zhuān)科護(hù)士參與高血壓督導(dǎo)管理。觀察期限為6個(gè)月。結(jié)果 6個(gè)月后收縮壓下降由常規(guī)治療組的（7.5±11.3）mmHg增加至護(hù)理督導(dǎo)組的（14.1±11.3）mmHg （P<0.05）；舒張壓下降由常規(guī)治療組的（4.2±7.9）mmHg增加至（7.5±8.1）mmHg （P<0.05）。服藥依從性從常規(guī)治療組的（67.2%±34.2%）提升至護(hù)理督導(dǎo)組的（82.5%±31.4%），具有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理督導(dǎo)能對(duì)院外高血壓控制起到積極的作用。

關(guān)鍵詞：高血壓；護(hù)理；藥物治療

常規(guī)的門(mén)診治療隨訪常常發(fā)現(xiàn)不能有效的控制高血壓患者的血壓，這部分可能與患者的依從性、藥物不良反應(yīng)以及缺乏相關(guān)的醫(yī)藥知識(shí)等有關(guān)。既往多個(gè)研究顯示積極的護(hù)理干預(yù)包括高血壓知識(shí)宣講等能有效的幫助病房高血壓患者控制血壓[1]，本研究旨在探討專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)對(duì)院外高血壓患者血壓控制有無(wú)積極的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院門(mén)診首次確診的需要口服降壓藥治療的原發(fā)性高血壓患者，排除有顯著心臟、肝臟、腎臟疾病及糖尿病者。共80例，其中男42例，女38例，平均年齡（58±9）歲，平均體重（65.7±8.6）kg。隨機(jī)分為常規(guī)治療組和護(hù)理督導(dǎo)組，每組40例，兩組間年齡、體重及基礎(chǔ)血壓無(wú)明顯差異。

1.2方法 初次藥物劑量劑型由專(zhuān)科醫(yī)師決定，降壓目標(biāo)為135/85mmHg?；颊呓y(tǒng)一采用電子血壓計(jì)在門(mén)診和家內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓（歐姆龍 HEM-8102），電子血壓計(jì)使用前用水銀血壓計(jì)校準(zhǔn)。由專(zhuān)科護(hù)士教育并確保每位患者能正確使用?；颊咴诩覂?nèi)定時(shí)檢測(cè)并記錄血壓，2次/d，同時(shí)如實(shí)記錄服藥情況。兩組患者定期（1、3、6個(gè)月）門(mén)診隨訪。專(zhuān)科護(hù)士每2w對(duì)護(hù)理督導(dǎo)組患者進(jìn)行電話(huà)隨訪，督導(dǎo)患者測(cè)量血壓，記錄該組患者2w來(lái)的血壓情況，宣講高血壓基礎(chǔ)知識(shí)，詢(xún)問(wèn)服藥劑量、有無(wú)漏藥以及有無(wú)不良反應(yīng)。專(zhuān)科護(hù)士依據(jù)患者血壓記錄（血壓測(cè)量數(shù)據(jù)有無(wú)80%達(dá)標(biāo)）和不良反應(yīng)情況決定增減劑量，但增換藥物需征詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)師意見(jiàn)。

1.3觀察項(xiàng)目 對(duì)分組單盲的研究者在第1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)記錄各組患者的門(mén)診血壓值、平日自測(cè)血壓值、平日服藥情況以及藥物不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 血壓用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。每位患者隨訪前后血壓變化用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組血壓變化差異用student-t檢驗(yàn)，P<0.05表示統(tǒng)計(jì)差異。

2 結(jié)果

2.1各組血壓變化情況 服藥后兩組患者的血壓都有所下降，服藥3個(gè)月后兩組血壓下降無(wú)明顯差異，護(hù)理組高血壓患者的收縮壓及舒張壓在6個(gè)月后對(duì)比常規(guī)治療組都有明顯的下降，達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性，見(jiàn)表1。

2.2護(hù)理督導(dǎo)組 院內(nèi)外血壓監(jiān)測(cè)差異情況 院內(nèi)與家內(nèi)的血壓監(jiān)測(cè)可能存在差異而導(dǎo)致門(mén)診血壓檢測(cè)值不穩(wěn)定。對(duì)比院內(nèi)外血壓情況可以發(fā)現(xiàn)，利用同樣的血壓測(cè)量?jī)x，院外收縮壓及舒張壓檢測(cè)值（同期1w內(nèi)的平均值）較院內(nèi)平均約低8mmHg及5mmHg。這種情況在整個(gè)研究期間都比較穩(wěn)定。提示門(mén)診血壓檢測(cè)值具有可比性，見(jiàn)表2。

2.3各組服藥情況 為探索兩組組血壓控制差異的原因，分析6個(gè)月后兩組高血壓患者服藥情況可以看出，護(hù)理督導(dǎo)組的多要聯(lián)合治療比率明顯較常規(guī)治療組要高。提示護(hù)理督導(dǎo)能通過(guò)不斷調(diào)整藥物以達(dá)到更好的治療效果，見(jiàn)表3。

2.4各組服藥依從性情況 患者的服藥依從性對(duì)血壓控制也至關(guān)重要。對(duì)比兩組的服藥依從性可以看出，護(hù)理督導(dǎo)組服藥依從性較常規(guī)治療組顯著增高，尤其表現(xiàn)在1d多次服藥患者的依從性有較大提高，見(jiàn)表4。

3 討論

本隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理督導(dǎo)下的院外高血壓控制較常規(guī)的門(mén)診隨訪治療更能顯著的降低高血壓患者的收縮壓和舒張壓。這可能與護(hù)理督導(dǎo)能更及時(shí)有效的調(diào)整高血壓藥物以及增加患者的服藥依從性有關(guān)。

國(guó)外數(shù)個(gè)研究證實(shí)護(hù)理督導(dǎo)能有效的幫助住院高血壓患者降低血壓[1]，Peter Rudd等[2]研究也發(fā)現(xiàn)護(hù)理督導(dǎo)相比常規(guī)的門(mén)診隨訪治療更能顯著降低非住院高血壓患者的血壓值，其血壓平均降幅較常規(guī)治療多約8.5mmHg（收縮壓）及3.1mmHg（舒張壓），我們的結(jié)果與此相類(lèi)似。這種收益可能來(lái)源于護(hù)理督導(dǎo)過(guò)程中的高血壓知識(shí)宣講，及時(shí)的藥物調(diào)整以及患者服藥依從性的提高。國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者研究已經(jīng)證實(shí)院內(nèi)的高血壓知識(shí)宣講能有效的幫助患者控制高血壓，其可能的原理包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、禁煙、學(xué)會(huì)定期血壓監(jiān)控、對(duì)降壓藥物的了解以及對(duì)高血壓危害的重視等等。我國(guó)醫(yī)療條件目前任較有限，很大一部分高血壓患者未能得到及時(shí)的診斷、新近診斷有高血壓的患者有很大一部分未能引起足夠的重視，由于高血壓是一個(gè)長(zhǎng)期慢性病，短時(shí)間內(nèi)多無(wú)明顯不良反應(yīng)，因此患者的服藥依從性很差，這可以從本研究門(mén)診隨訪組患者的服藥依從性中可以看出。護(hù)理督導(dǎo)雖然不能從根本上改變這種狀態(tài)，卻可以盡可能的減少服藥遺漏。這對(duì)新近診斷的高血壓患者養(yǎng)成定時(shí)服藥的好習(xí)慣有一定幫助作用。

門(mén)診測(cè)量血壓的白大衣作用歷來(lái)為臨床所重視，國(guó)外研究顯示家內(nèi)自測(cè)的血壓值一般較門(mén)診測(cè)量值低約10mmHg（收縮壓）和5mmHg（舒張壓），其原因目前并不十分了解[3]。本次研究結(jié)果也顯示類(lèi)似的結(jié)果，而且在整個(gè)研究過(guò)程中，這一相對(duì)關(guān)系一直比較平穩(wěn)。護(hù)理督導(dǎo)對(duì)可以更真實(shí)的依據(jù)患者家庭檢測(cè)的血壓情況及時(shí)的調(diào)整降壓藥物，這比隨訪中單純依據(jù)門(mén)診檢測(cè)的血壓值來(lái)調(diào)整血壓更有依據(jù)。同時(shí)護(hù)理督導(dǎo)可以及時(shí)的詢(xún)問(wèn)到導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)的其他原因并通過(guò)非藥物治療來(lái)糾正，這也許對(duì)穩(wěn)定患者的血壓起到一定作用。

與既往研究相比不同的是[4]，本次研究人群主要為新近診斷的無(wú)其他重要并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者，這類(lèi)患者血壓多不是特別高，易于被藥物控制，但是也更容易不被患者所重視，因此護(hù)理督導(dǎo)能起到積極有效的作用。由于本研究期限較短，對(duì)這類(lèi)人群長(zhǎng)期的高血壓控制是否與常規(guī)門(mén)診隨訪控制有所區(qū)別，還需要進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Zannad F，Vaur L，Dutrey-Dupagne C，et al.Assessment of drug efficacy using home self-blood pressure measurement： The SMART study. Self-Measurement for the Assessment of the Response to Trandolapril[J].J Hum Hypertens，1996，10：341-347.

[4]Jim Glare.Nurse-led interventions for hypertension： some evidence for benefit， but not enough from the UK[J].BMJ，2010：341-344.

編輯/成森