摘要：冠狀動(dòng)脈瘤的病因可為先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，也可為后天獲得?？蓪?dǎo)致心肌梗死和猝死，已成為兒童后天性心臟病的主要病因，以抗血小板聚集、抗凝、改善內(nèi)皮功能及解痙為主。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈瘤；介入治療；血栓

1 病例資料

患者男，17歲，因\"胸悶痛30min\"于急診入院，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。入院查體示：血壓112/64mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏64次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率64次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫。血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂、肝腎功能均正常，心肌酶及肌鈣蛋白變化：CK：61U/l，CK-MB：7U/L，hs-cTnI：0.07μg/l（發(fā)病4h）；CK：207U/l，CK-MB：30U/L，hs-cTnI：0.80μg/l（發(fā)病8h）；CK：2707U/l，CK-MB：379.0U/L，hs-cTnI：18.12μg/l（發(fā)病12h）；心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；入院診斷：急性下壁心肌梗死，入院后給予拜阿司匹林、波立維、替羅非班抗血小板，皮下注射法安明抗凝，瑞舒伐他汀等藥物治療，次日行冠脈造影（CAG）示：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左回旋支（LCX）開口部瘤樣性擴(kuò)張（7mm×3mm），前降支（LAD）及回旋支（LCX）未見明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈（RAD）近端動(dòng)脈瘤（12mm×8mm）形成，左室側(cè)壁支（4PL）次全閉塞（見圖1），術(shù)中予4PL植入1枚（Firebird 3.0×29mm）支架，前向血流TIMI 3級(jí)（見圖2）；心臟彩超示：左室下壁及后壁回聲稍增高，運(yùn)動(dòng)減低，右冠狀動(dòng)脈瘤（1.5×0.9cm），EF%：58.2%，左室收縮功能低值，舒張功能尚可。術(shù)后予拜阿司匹林、波立維、瑞舒伐他汀等藥物治療。未規(guī)則服用藥物，1年后患者再次因突發(fā)\"胸骨后壓榨性疼痛3h\"入外院 ， 入院查體：脈搏：100次/min，血壓：95/59mmHg.神情，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率64次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，可見病理性Q波。在主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）下行急診CAG示：右冠近中段可見大量血栓，遠(yuǎn)段無顯影，未行PCI治療（見圖3），藥物予積極抗凝，抗血小板等治療，予皮下注射低分子肝素鈣，口服華法林，拜阿司匹林，替格瑞洛，阿舒伐他汀等藥物治療；1w后再次行CAG示：右冠近段動(dòng)脈瘤仍可見血栓，中遠(yuǎn)段可顯影，前向血流TIMI2級(jí)（見圖4）。病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1發(fā)病原因 冠狀動(dòng)脈瘤是由于各種原因造成的冠狀動(dòng)脈的局限或彌漫性擴(kuò)張，其直徑相當(dāng)于相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5～2.0倍。其發(fā)病率為0.3%～4.9%。冠狀動(dòng)脈瘤的病因可為先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，也可為動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、風(fēng)濕或梅毒、川崎病、外傷及冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后等后天獲得。后天獲得性冠狀動(dòng)脈瘤病因以動(dòng)脈粥樣硬化最常見，50%的患者由此引起[1，2]。但兒童及青少年中，川崎病可能是該病的一個(gè)重要病因。川崎病的主要病理改變?yōu)檠苄匝苎?，疾病初期表現(xiàn)為小血管炎、大中動(dòng)脈炎和血管周圍炎，管壁壞死、彈力纖維級(jí)肌層斷裂，可形成動(dòng)脈瘤，尤以冠狀動(dòng)脈瘤多見，可導(dǎo)致心肌梗死和猝死，已成為兒童后天性心臟病的主要病因[3]。本例患者兒童時(shí)期雖未見反復(fù)發(fā)熱，皮膚黏膜損傷級(jí)頸部淋巴結(jié)腫大等病史，但患者青少年，冠脈造影示右冠近段巨大動(dòng)脈瘤，考慮川崎病引發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤可能性大。

2.2治療策略 介入治療對(duì)狹窄后冠狀動(dòng)脈瘤效果良好，最佳選擇是植入帶膜支架覆蓋病變，可減少心血管事件，并使瘤體減小甚至消失[4]。對(duì)較大的冠狀動(dòng)脈瘤或川崎病合并的多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤，支架植入到冠狀動(dòng)脈瘤頸部狹窄處可減少狹窄處血流速度，減輕血管壁的壓力刺激，使瘤體縮小[5]。但使用帶膜支架的一個(gè)不良反應(yīng)就是再狹窄率高。

藥物治療冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張患者臨床常出現(xiàn)心絞痛和心肌梗死，主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?zhí)幯軆?nèi)膜的病理性改變及局部血流動(dòng)力學(xué)異常使其易發(fā)生血栓，導(dǎo)致心肌梗死；其次，可能由于內(nèi)膜細(xì)胞受損且有足夠能產(chǎn)生痙攣的平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幍慕撕瓦h(yuǎn)端與正常血管交界處的血管痙攣。冠狀動(dòng)脈瘤的藥物治療以抗血小板聚集、抗凝、改善內(nèi)皮功能及解痙為主。

外科治療對(duì)于藥物控制癥狀不佳，且冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張為孤立的、遠(yuǎn)端血流好者，可行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或切除血管瘤，必要時(shí)同時(shí)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張血管的遠(yuǎn)端，以防止冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幤屏?、遠(yuǎn)端栓塞及與旁路血管競(jìng)爭血流[6]。

冠狀動(dòng)脈瘤是一少見的疾病，其發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，而其治療方法也僅僅建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森