甲狀腺惡性腫瘤可以分為分化型甲狀腺癌（DTC）和未分化型甲狀腺癌（ATC），其中 DTC 包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC）。在所有的甲狀腺癌患者中約90%以上都屬于分化型甲狀腺癌，包括乳頭狀癌（約占80%）和濾泡狀癌（15%）是甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型，該類甲狀腺癌因其惡性程度較低、發(fā)病緩慢、病程較長，故其治療效果相對較好，因此早期診斷非常重要，但其臨床癥狀和體征無典型表現(xiàn)，各項化驗及檢查結(jié)果也缺乏特異性，導(dǎo)致早期診斷較困難，誤診誤治的情況也時有發(fā)生。本文為分化型甲狀腺癌的臨床合理治療提供參考，以便提高該病在臨床的診治水平。

1 分化型甲狀腺癌的研究

分化型甲狀腺癌早期可無明顯癥狀，患者常以發(fā)現(xiàn)頸前腫物或感覺頸部有不適感、或吞咽食物有哽咽感或頸部淋巴結(jié)腫大就診，由于腫瘤生長速度緩慢，數(shù)年間可能無明顯生長，因此，單憑腫瘤大小及生長速度難以判定其性質(zhì)。在依靠病史和查體無法確診時，出現(xiàn)以下情況則需警惕：①兒童期或男性成年人發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)；②有頸部放射線接觸史和甲狀腺癌家族史；③甲狀腺結(jié)節(jié)短期迅速增長，質(zhì)硬、固定；④合并有聲音嘶啞；⑤出現(xiàn)質(zhì)硬、固定的區(qū)域性淋巴結(jié)腫大；⑥甲狀腺術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，目前我國的發(fā)病情況也呈逐年上升趨勢，因此分化型甲狀腺癌的相關(guān)研究非?；钴S，涉及多個學(xué)科，在相關(guān)基因、診斷、治療及預(yù)后等各個環(huán)節(jié)均有大量的研究， 術(shù)前主要的檢查包括甲狀腺彩超、細(xì)針穿刺、頸部CT、甲狀腺功能測定等。

目前多用B超作為分化型甲狀腺癌的首選輔助診斷方法，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)回聲的強弱、有無豐富的血流信號、是否侵及包膜及血管等信息，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別，甲狀腺的超聲檢查是近年來甲狀腺疾病最常用的檢查方法，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率目前優(yōu)于其他影像學(xué)診斷。超聲檢查可以探測出無法觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，確定它是囊性、實行還是囊實混合性。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因此術(shù)前行超聲檢查對患者進(jìn)行評估分期、制定手術(shù)方案有著重要的意義。當(dāng)甲狀腺腫物有如下超聲圖像時，分化型甲狀腺癌的可能性較大[1]：①甲狀腺彩超顯示有實性及不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，包膜不完整；②有偽足或毛刺狀突起；③結(jié)節(jié)中有砂礫樣鈣化或粗大鈣化；④文獻(xiàn)報道砂礫樣鈣化對甲狀腺癌診斷的特異性為 85%～94%[2]，砂礫樣鈣化高度提示惡性可能，它基本反映了病例中的沙粒體甲狀腺供血區(qū)血流豐富；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。

雖然甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)大大提高了甲狀腺疾病診斷的準(zhǔn)確率，并且FNAC是目前最精確、特異性最高的判斷術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法。但是研究發(fā)現(xiàn)其仍然存在許多缺陷。有報道顯示FNAC的敏感性為65%～98%，特異性是72%～100%[3]，F(xiàn)NAC有時也會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，患側(cè)有多個結(jié)節(jié)的甲狀腺腫患者可能是FNAC出現(xiàn)假陰性的一個重要原因。很多專家認(rèn)為假陰性率應(yīng)該低于5%，但是也有有的報道表示即使所有患者均行FNAC病理學(xué)檢查，也會有2%～7%的患者是假陰性的[4]。假陽性則是在FNAC診斷中為惡性而病理學(xué)報告是良性的比率。據(jù)報道假陽性率是0%～9%[5]，發(fā)生這種情況的主要原因是病理學(xué)報告的不準(zhǔn)確、或病灶較小、較隱匿造成的。ATA2006 年分化型甲狀腺癌診治指南指出：①細(xì)針穿刺檢查為惡性的應(yīng)立即手術(shù)治療；②細(xì)針穿刺檢查為良性者，應(yīng)每隔 6～18 個月進(jìn)行定期復(fù)查，隨訪期間若腫物增大，需再次穿刺檢查；③對于無法判定的腫物需結(jié)合其它臨床資料予以判斷。

目前我們認(rèn)為術(shù)中冰凍病理檢查仍然是診斷甲狀腺癌的最好方法，國內(nèi)分化型甲狀腺癌的術(shù)前診斷大多都不明確，診斷更多的是依靠術(shù)中快速冰凍切片，由于術(shù)中快速冰凍切片診斷時間緊迫、取材局限、制片不佳，常不易找到浸潤包膜、血管、淋巴管等確診依據(jù)，因此也成了冰凍切片診斷分化型甲狀腺癌棘手的問題。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，術(shù)中冰凍切片檢查的確診率達(dá)到 98.4%，誤診率僅為 1.6%[6]，甲狀腺癌的病理分型與其治療方法的選擇和預(yù)后關(guān)系非常密切。目前以手術(shù)治療為主的綜合治療仍是最佳的治療方案，目前國內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)同的甲狀腺切除范圍僅有4種術(shù)式[7]：①患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)；②患側(cè)腺葉+峽部切除+對側(cè)腺葉次全/部分切除術(shù)；③近全甲狀腺切除術(shù)；④全甲狀腺切除術(shù)。歐美等國認(rèn)為分化型甲狀腺癌應(yīng)常規(guī)切除雙側(cè)甲狀腺和選擇性頸部淋巴結(jié)清掃。甲狀腺全切或次全切除術(shù)是歐美和日本治療分化型甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。國內(nèi)也有學(xué)者主張這一術(shù)式。劉春萍等通過對 743 例乳頭狀癌進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)，病理分析發(fā)現(xiàn) 179 例為多灶性癌，占 23.6%，其中43 例為單側(cè)多灶癌，占 5.7%[8]。甲狀腺全切術(shù)還可以避免甲狀腺組織發(fā)生惡變。術(shù)后還有利于進(jìn)行碘放射治療，和用碘掃描檢查是否有轉(zhuǎn)移。最新的 NCCN 指南對有以下任一情況的患者行甲狀腺全切除術(shù)，\"年齡<15 歲或> 45 歲；有放療病史；腫瘤直徑大于 4cm；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；高危病理類型，包括高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型及分化差的甲狀腺癌\" 目前國內(nèi)的部分學(xué)者主張對于單側(cè)癌行患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除術(shù)。國內(nèi)有大量回顧性研究報導(dǎo)：李樹玲等[9]對患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除研究發(fā)現(xiàn)，對側(cè)復(fù)發(fā)率僅 1.9%，所以單側(cè)的分化型甲狀癌行此術(shù)式優(yōu)點是：腫瘤對側(cè)的復(fù)發(fā)率極低；可以減少手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)后自身甲狀腺還可提供部分甲狀腺激素；即使對側(cè)復(fù)發(fā)也可進(jìn)行二次手術(shù)。

部分學(xué)者認(rèn)為分化型甲狀腺癌分化較好，惡性度較低，進(jìn)展較慢即使待淋巴發(fā)生轉(zhuǎn)移再作清掃也不晚，行預(yù)防性頸淋巴清掃是沒有必要的。通常對于包膜完整、腫瘤體積較小的濾泡狀癌，可按乳頭狀癌方式處理，包膜輕度受累的浸潤型濾泡癌可行腺葉及峽部切除，不推薦使用預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃，大多數(shù)高浸潤型的濾泡狀癌，建議行患側(cè)腺葉加對側(cè)近全切除，對于淋巴結(jié)陽性的患者，可行功能性頸淋巴結(jié)清掃。目前，美國頭頸協(xié)會及美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會制定的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分類包括：①中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)（CND）。僅清掃Ⅵ組淋巴結(jié)；②根治性頸部清掃術(shù)（RND）。清掃同側(cè)所有淋巴結(jié)（I-V組，連同副神經(jīng)、胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈）；③改良根治性頸清掃術(shù)（MRND）。常規(guī)清掃根治性頸清術(shù)中的所有淋巴結(jié)，但保留至少一個結(jié)構(gòu)（脊副神經(jīng)、胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈）；④選擇性頸清掃術(shù)（SND）。頸部淋巴結(jié)切除，但保留根治性頸清中的一個或多個淋巴結(jié)組；⑤擴大頸清掃術(shù)（END）。分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃達(dá)到共識的是：①對臨床頸部淋巴結(jié)陽性CN+患者均應(yīng)行治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前主張應(yīng)用改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，強調(diào)淋巴結(jié)應(yīng)連同周圍脂肪組織一并切除，不可行頸淋巴結(jié)摘除術(shù)；②無論頸側(cè)方淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，甲狀腺原發(fā)灶與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃同時處理已為廣大學(xué)者接受，且2011年NCCN等指南建議治療性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[10]；③對臨床頸淋巴結(jié)陰性CN-的濾泡狀甲狀腺癌，轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移，較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

除了手術(shù)治療，其術(shù)后內(nèi)分泌治療也應(yīng)當(dāng)重視，特別是 TSH 抑制治療在防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移上起了重要的作用。醫(yī)療界已廣泛接受甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甲狀腺素替代療法；甲狀腺素或優(yōu)甲樂可反饋地抑制促甲狀腺素（TSH）的分泌，從而抑制甲狀腺組織的增生和腫瘤的發(fā)育，進(jìn)而可以預(yù)防或延緩腫瘤的增長及復(fù)發(fā)。對于高危甲狀腺癌患者，抑制TSH的治療可使患者的無病生存率明顯提高.但服藥過量可引起心悸、多汗、腹瀉、食欲亢進(jìn)等甲亢癥狀，用量不足可出現(xiàn)乏力、粘液水腫等甲減癥狀。所以用藥初始階段應(yīng)注意監(jiān)側(cè)T3，T4，TSH，其劑量的維持應(yīng)使TT3、TT4、FT3、FT4在正常高值，TSH在正常低值為宜應(yīng)用的甲狀腺素劑量，對于高?；颊?，以患者血清FT4和FT3達(dá)正常值的上限，TSH在0～0.lmU/L為臨床最佳狀態(tài)，而對于低危患者，控制TSH在0.1～0.51mU/L為佳。服用甲狀腺素片或優(yōu)甲樂的其另一個作用是甲狀腺近全切除術(shù)后的甲狀腺替代療法，它可維持正常的甲狀腺功能。有許多學(xué)者研究證明分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對較高，包括甲狀腺原發(fā)灶復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響復(fù)發(fā)的因素很多，國外對此也有很多評分標(biāo)準(zhǔn)，如 AMES（age，metastases，extent，size），AGES（age，tumor grade，extent，size），MACIS（Metastasis，Age，Completeness of resetion，Invasion，Size）等，患者年齡、腫瘤直徑、是否侵出包膜、是否已有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式以及是否行頸淋巴結(jié)清掃等多種因素都與分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)有關(guān)。

2 結(jié)論

因此，對于分化型甲狀腺癌，術(shù)前檢查、術(shù)前診斷以及選擇正確的術(shù)式、術(shù)后繼續(xù)正確的內(nèi)分泌治療是改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量的重要保證。

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