摘要：腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持對于幫助患者渡過禁食期，促進切口愈合等起著積極的作用，營養(yǎng)支持也成為食管癌根治術(shù)后患者常規(guī)治療之一。本文主要從食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療與護理方面進行綜述。

關(guān)鍵詞：綜述；食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

食管癌是目前世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)仍為其主要治療方式[1]。行手術(shù)治療的食管癌患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解代謝，因此早期營養(yǎng)支持對減少術(shù)后并發(fā)癥及改善患者預(yù)后有重要意義[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）因符合生理狀態(tài)、應(yīng)用方便、安全、費用低等優(yōu)勢，已越來越多地應(yīng)用于臨床[3]。本文主要從食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用現(xiàn)狀、治療、護理方面進行綜述。

1 食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀

1.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢 腸內(nèi)營養(yǎng)支持被認為是外科患者術(shù)后的首選途經(jīng)[4]，具有以下優(yōu)點：①由于營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收入肝臟，這對肝臟的蛋白質(zhì)合成和其它物質(zhì)的代謝過程的調(diào)節(jié)更有利；②營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對胃腸道粘膜有直接營養(yǎng)作用，可以改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道屏障功能受損所致的腸道細菌易位；③腸道營養(yǎng)時可增加門脈血流量，促進腸蠕動及胃腸道的內(nèi)分泌功能；④在同等熱量和氮量水平的治療下，胃腸內(nèi)營養(yǎng)時體重的增加和氮平衡均優(yōu)于腸外營養(yǎng)；⑤腸道營養(yǎng)對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床護理[5]。

1.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的藥途徑也不斷增加，從1970年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者， 1978年Surmay施行首例空腸造口，發(fā)展到1979年P(guān)onsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（ percutaneous endoscopicgastrostomy， PEG）[6]。目前國內(nèi)對食管癌術(shù)后EN支持主要采用經(jīng)鼻空腸管和經(jīng)空腸造瘺置管兩種方法。具體方法如下。

1.2.1留置經(jīng)鼻空腸管 手術(shù)前將鼻腸管前端插入普通硅膠胃管頭部第二側(cè)孔，使之與胃管成為一體，經(jīng)一側(cè)鼻孔插入胃內(nèi)，保留鼻飼管的導(dǎo)絲，術(shù)中完成食管胃吻合后，在麻醉師的配合下，術(shù)者將營養(yǎng)管送入空腸[7-8]。經(jīng)鼻空腸管具有操作簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)等特點，臨床上應(yīng)用較多。

1.2.2經(jīng)空腸造瘺置管 對于病情不允許留置鼻十二指腸營養(yǎng)管者，可于術(shù)中行經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)放置營養(yǎng)管。術(shù)中經(jīng)皮在輸出段空腸行空腸造瘺，在腸腔內(nèi)置入直徑約2mm的空腸營養(yǎng)管約20cm，并潛行包埋5cm，自側(cè)腹壁引出后夾閉營養(yǎng)管。將固定造口管的固定翼兩端與皮膚縫合2～3針，縫合點應(yīng)避開手術(shù)傷口[9]。經(jīng)空腸造瘺置管為有創(chuàng)操作，但較少發(fā)生返流，且可同時進行胃腸減壓， 經(jīng)口進食也不受影響，可長期留置導(dǎo)管，對患者術(shù)后活動影響小，適合需要長期 EN支持者[10]。

1.3臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要包括：維沃、 百普力、能全力、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能等幾個品種[11-12]。見表1。

2 食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理現(xiàn)狀

2.1心理護理 經(jīng)常與患者溝通、了解其生理、心理反應(yīng)，行心理護理，取得其配合。防止患者因不適而自行拔除營養(yǎng)管。輸注過程中應(yīng)密切注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等以及大便次數(shù)、量和性質(zhì)，如出現(xiàn)不適時應(yīng)耐心向患者解釋，進行安慰并積極予以處理[13]。

2.2營養(yǎng)管的護理

2.2.1防止脫管護理 置管后患者活動及營養(yǎng)管固定不牢等原因，均可能改變營養(yǎng)管的位置，甚至脫出。因此術(shù)前要向患者強調(diào)鼻腸營養(yǎng)管的重要性，加強其對營養(yǎng)管自護的指導(dǎo)，囑其起身或翻身時用手輕扶管道，防止牽拉。此外，營養(yǎng)管有可能因膠布粘貼不牢自行滑脫，患者也可能無意識的拔管，因此要加強巡視，如發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管松動應(yīng)重新固定。同時應(yīng)記錄外露管的長度，每天檢查，防止管道移位。固定鼻腸營養(yǎng)管有以下兩種方法： 一種是用線繩在營養(yǎng)管位于鼻尖處打結(jié)扎緊，松緊度以導(dǎo)管不凹陷為宜，線繩末端用絲綢膠布和透明敷貼固定在額頭上，在營養(yǎng)管出鼻孔處做好標記；另一種是雙重固定法[14]?？漳c造瘺營養(yǎng)管尾端可盤旋好，用膠布固定于腹部。

2.2.2保持營養(yǎng)管通暢護理 定時沖洗營養(yǎng)管以防堵塞，每次滴注營養(yǎng)液前后，應(yīng)滴入少量生理鹽水以保持管道的清潔通暢。營養(yǎng)管妥善固定，防止脫落，將營養(yǎng)管留出足夠患者翻身活動的長度，但不宜過長以免扭曲。如已發(fā)生堵管可用溫開水或生理鹽水低壓沖洗，也有學(xué)者[14]提出采用可樂等含碳酸飲料沖洗堵塞的導(dǎo)管。

2.3營養(yǎng)液的輸注方法及護理 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3種方式。應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8%～10%，容量為500mL·d-1；維持濃度為20%～25%，容量為2000～2500mL·d-1；最大濃度為25%，容量為3000ml·d-1；若能在3～5d內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。開始輸注時速度宜慢，40～60ml/h，3d或4d后逐漸達到100～150ml/h[15]。如果喂養(yǎng)管在十二指腸，患者應(yīng)取右側(cè)臥位或仰臥位，以有利于抽吸液體[16]。

2.4腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及其處理 目前已發(fā)現(xiàn)的 EN 并發(fā)癥一般分為5方面：①胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉。在開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)從低濃度、低容量開始，逐漸提高濃度，增加輸入量；適當減慢輸注速度和濃度，減少輸注量；保持營養(yǎng)液適當溫度等；②代謝并發(fā)癥：輸入水分過多、脫水、非酮性高滲性高血糖及水、電解質(zhì)和微量元素的異常、肝功能異常；③感染并發(fā)癥：吸入性肺炎、營養(yǎng)液及輸液器械管道污染。在滴注時要監(jiān)測胃或腸內(nèi)殘留量，胃內(nèi)潴留量 >100ml、小腸內(nèi)潴留量 >200ml應(yīng)減量或停用 2～8h，可配合使用促胃腸動力藥。一旦誤吸應(yīng)停止輸注，抽吸胃內(nèi)容物，防止再次吸入，必要時給予抗生素防止肺部感染；④精神心理并發(fā)癥：焦慮、消極狀態(tài)；⑤機械并發(fā)癥：營養(yǎng)液、輸液管、泵方面的意外。在這5方面中，以胃腸道并發(fā)癥更為常見，也是困擾 EN 的主要問題[15-16]。

3 展望

食管癌術(shù)后的患者留置胃管、營養(yǎng)管非常常見，疾病及管道刺激使患者承受了雙重痛苦，但置管又是患者治療的需要，因此如何減輕管道刺激，減輕患者痛苦，促進患者舒適，將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，仍是護理科研的方向。

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