摘要：目的 比較纖維膽道鏡和硬質(zhì)鏡下等離子體沖擊波碎石技術(shù)在難治性肝內(nèi)外膽管結(jié)石應(yīng)用及療效。方法 95例患者隨機(jī)分兩組，膽道鏡或輸尿管硬鏡下等離子體沖擊波碎石，結(jié)合應(yīng)用取石鉗、網(wǎng)籃取石，控制性加壓水沖洗取石。結(jié)果 50例經(jīng)纖維膽道鏡取石有48例取盡結(jié)石；45例經(jīng)輸尿管硬鏡38例取盡。結(jié)論 鏡下等離子體沖擊波碎石技術(shù)治療肝膽管結(jié)石是一項(xiàng)安全、經(jīng)濟(jì)的、實(shí)用的技術(shù)。與纖維膽道鏡相比，輸尿管鏡能縮短碎石、取石時(shí)間，減少取石次數(shù)，但是結(jié)石殘留率偏高。

關(guān)鍵詞：等離子體沖擊波；碎石；輸尿管硬鏡；膽道鏡；肝內(nèi)外膽管結(jié)石

1資料與方法

1.1一般資料 2007年2月～2014年4月行膽總管切開(kāi)手術(shù)，建立膽管通道。經(jīng)膽道內(nèi)窺鏡下等離子體沖擊波處理難治性肝內(nèi)外膽管結(jié)石95例，男43例，女52例，年齡29～72 歲。隨機(jī)分兩組，術(shù)中經(jīng)膽總管切開(kāi)處或術(shù)后經(jīng)T管竇道使用膽道鏡50例，使用輸尿管硬鏡45例，輔以等離子體沖擊波碎石，結(jié)合應(yīng)用取石鉗、網(wǎng)籃、脈沖加壓水沖洗取石，見(jiàn)表1。

1.2器械設(shè)備 輸尿管硬鏡型號(hào)為OLYPUS CLE-10電子輸尿管硬鏡，OLYPUS CHF-T20纖維膽道鏡，等離子體沖擊波碎石儀型號(hào)為：DLZ-1 型等離子體碎石器，工作電源（220±22）V， 輸出功率≤180 mA 輸出能量：低檔≥40 MJ，高檔≥200 MJ；最高不超過(guò)2 J。

1.3方法 95例患者中均為行膽總管切開(kāi)取石術(shù)中或者膽總管T型管引流術(shù)后，手術(shù)患者經(jīng)膽總管切開(kāi)處先用取石鉗取出臨近切開(kāi)膽管結(jié)石，然后置入內(nèi)窺鏡，術(shù)后患者經(jīng)T管竇道置入內(nèi)窺鏡，找到結(jié)石，嵌頓結(jié)石在內(nèi)窺鏡直視下輔以等離子體沖擊波碎石、再用網(wǎng)籃套取、水脈沖沖洗取出。

1.4等離子體沖擊波碎石方法 將碎石器導(dǎo)線經(jīng)內(nèi)鏡操作通道引入膽道至結(jié)石位置，在直視下使電極尖端盡量對(duì)準(zhǔn)結(jié)石粗糙面，距離結(jié)石表面0.5～1 mm，距離膽道鏡頭3 mm，避免接觸膽管壁。設(shè)定能量輸出100 MJ～2 J，開(kāi)啟電源、擊發(fā)、碎石。多數(shù)結(jié)石需要多次發(fā)放沖擊波碎石，需要在內(nèi)鏡下直視操作，結(jié)石位置發(fā)生改變時(shí)，要適時(shí)調(diào)整電極尖端的位置。

2結(jié)果

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，結(jié)果顯示：纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石耗時(shí)明顯長(zhǎng)于輸尿管硬鏡組，為了減少手術(shù)時(shí)間，常常不追求一次取盡結(jié)石，而是經(jīng)術(shù)后竇道分多次取石，前者每次取石耗時(shí)和平均取石均高于后者，一次操作取盡結(jié)石比例低于后者。由于輸尿管硬鏡難以進(jìn)入探查成角較大的肝管，其結(jié)石取盡率低于纖維膽道鏡組。兩組膽道出血的發(fā)生率無(wú)顯著差異，出現(xiàn)膽道出血采取局部8 mg/100 ml 去甲腎上腺素沖洗、填壓，或球囊壓迫后，均能自行停止。術(shù)后未再出現(xiàn)膽道大量出血，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

3討論

3.1等離子體沖擊波碎石在膽道內(nèi)鏡下碎石的應(yīng)用 PSWL的原理是通過(guò)兩個(gè)電極產(chǎn)生瞬時(shí)高壓放電，產(chǎn)生等離子體火花， 對(duì)結(jié)周邊物體產(chǎn)生短距離的瞬時(shí)磁流沖擊波，如果作用于結(jié)石， 可使結(jié)石碎裂。內(nèi)鏡下沖擊波碎石優(yōu)點(diǎn)有：①操作便，安全有效；②效率高，提高結(jié)石取凈率[1]；③費(fèi)用低，減少取石籃網(wǎng)的損耗。經(jīng)膽道內(nèi)鏡PSWL能有效降低膽道手術(shù)殘石率， 適用于取石鉗、網(wǎng)籃等難以取出的結(jié)石，例如2～3 級(jí)膽管以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，狹窄膽管遠(yuǎn)端體積大、位置深、的結(jié)石；膽總管下段嵌頓性結(jié)石；術(shù)后殘余結(jié)石等。碎石等離子體沖擊波碎石過(guò)程與結(jié)石的成分有關(guān)，膽紅素結(jié)石質(zhì)地松散，容易擊碎；膽固醇結(jié)石質(zhì)地較硬，常需要連擊將其擊碎。碎石過(guò)程中常出現(xiàn)節(jié)律性沖擊感和膨脹感。膽管壁灼傷出血雖不常發(fā)生，但影響繼續(xù)碎石、取石。為避免不良事件，需注意以下幾點(diǎn)： ①對(duì)于清醒患者，術(shù)前應(yīng)說(shuō)明，以取得患者配合；②術(shù)前需行心臟功能、凝血功能等檢查，心功能不全、出血傾向、門脈高壓患者慎用；③電極尖端需在直視下，不可接觸膽道壁，以免灼傷管壁，如出現(xiàn)膽管壁灼傷出血， 可直接球囊壓迫或局部8 mg/100 ml去甲腎上腺素沖洗、填壓；④激發(fā)時(shí)電極尖端應(yīng)距離鏡頭3 mm 以上，避免損壞鏡頭；⑤膽總管下段嵌頓結(jié)石盡量選用低功率檔位，表面光滑的質(zhì)硬結(jié)石，碎石前要使其表面變粗糙。

3.2輸尿管硬鏡和膽道鏡在肝膽管難取性結(jié)石中的應(yīng)用 纖維膽道鏡專門為膽道疾病診療設(shè)計(jì)，臨床應(yīng)用多年，具有直視和可彎曲的特點(diǎn)。可進(jìn)入擴(kuò)張的肝內(nèi)三級(jí)以上膽管，直視膽道，發(fā)現(xiàn)膽管粘膜病變和狹窄；既可檢查，又可進(jìn)行膽管擴(kuò)張、取石等治療，在肝膽管結(jié)石診斷治療中發(fā)揮了重要的作用。已成為肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療中的常規(guī)手段[2]。但由于纖維膽道鏡柔軟、彎曲，在鏡下進(jìn)行碎石、取石操作存在以下不足：①網(wǎng)籃、電極線、活檢鉗從操作孔進(jìn)出比較費(fèi)時(shí)；②網(wǎng)籃套取取石時(shí)往往需要連同膽道鏡一起取出，然后再次將膽道鏡相應(yīng)膽管，在結(jié)石較多膽管常要數(shù)次甚至數(shù)十次重復(fù)操作才能取盡結(jié)石，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；③膽道鏡下PSWL擊碎質(zhì)地較硬結(jié)石時(shí)，結(jié)石容易在充滿水的膽管中漂浮移動(dòng)，影響碎石的效率，甚至引起膽道壁粘膜損傷出血；

使用輸尿管硬鏡下膽道取石時(shí)，一般使用F16或F18塑料鏡鞘引導(dǎo)配合，帶鞘輸尿管直視下進(jìn)入膽管，緩慢推進(jìn)鞘管。遇到進(jìn)入下級(jí)膽管開(kāi)口成角時(shí)，先調(diào)整硬鏡角度，找準(zhǔn)膽管開(kāi)口，從開(kāi)口插入輸尿管鏡，然后推進(jìn)鏡鞘。輸尿管硬鏡下碎石取石具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鏡下施行PSWL碎石時(shí)，用鏡鞘套住固定結(jié)石后再擊碎，既可以增加碎石速度和成功率，又可以減少膽道粘膜的損傷出血。②退鏡后擊碎后結(jié)石碎屑可以通過(guò)鏡鞘被灌洗液沖出體外，膽道壓力可調(diào)至30～50 cmH2O，可因回流壓力沖出結(jié)石，但不宜太高，以免膽道血液回流造成逆行感染；③排石后可使鏡下視野清晰、膽管充盈，輸尿管鏡又可以很快經(jīng)鏡鞘放至合適位置，繼續(xù)進(jìn)行觀察操作，方便快捷；④大大縮短了因同一支膽管內(nèi)大量結(jié)石反復(fù)操作的時(shí)間，減少了膽道鏡反復(fù)進(jìn)出造成的膽道粘膜損傷。當(dāng)然，輸尿管硬鏡在膽道內(nèi)也有其不足：①難以進(jìn)入探查成角較大的肝管；②若肝臟比例失調(diào)、肝門旋轉(zhuǎn)移位角度大，采用輸尿管硬鏡探查也有一定的局限性和難度；③推進(jìn)硬鏡和鏡鞘時(shí)，操作不當(dāng)可能引起膽管壁損傷，撕裂，出血等不良反應(yīng)。

總之，兩種內(nèi)窺鏡在肝膽管結(jié)石的治療均有優(yōu)缺點(diǎn)，配合使用可能互相彌補(bǔ)不足，效果更好。等離子體沖擊波碎石技術(shù)大大提高了結(jié)石取凈率，技術(shù)容易掌握，且經(jīng)濟(jì)、安全，雖然偶有膽管壁損傷出血，還是一項(xiàng)值得推廣的肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊玉龍，譚文翔，付維利，等.等離子體沖擊波碎石在纖維膽道鏡處理膽道術(shù)后殘余結(jié)石中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：145-146.

[2]張寶善.內(nèi)窺鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006；29（4）：1-4.

編輯/張燕