結(jié)核是一種具有傳染性的慢性病，我國是世界第二發(fā)病大國，在我國的偏遠(yuǎn)地區(qū)結(jié)核仍嚴(yán)重危害人類健康，近幾年結(jié)核病有上升的趨勢(shì)[1]。在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，腰骶椎結(jié)核臨床較少，發(fā)生率僅占脊柱結(jié)核的2%～3%[2]，但由于腰骶段（L4～S1）處于活動(dòng)度較大的腰椎和無活動(dòng)的骶椎鏈接部存在局部解剖復(fù)雜、生物力學(xué)特殊，術(shù)野顯露困難等外科治療困難。手術(shù)目的主要是治愈結(jié)核、清除病灶、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)神經(jīng)功能[2～4]。根據(jù)椎體破壞程度、后凸畸形、膿腫部位、椎管內(nèi)有無侵犯等目前外科選擇術(shù)式主要有前后聯(lián)合病灶清除植骨內(nèi)固定、單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)、側(cè)前方病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮穿刺引流藥物局治療等。本文將腰骶段脊柱結(jié)核近年的外科治療進(jìn)行綜述。1 前后聯(lián)合入路手術(shù)

目前諸多研究[3～11]認(rèn)為前路可以徹底清除病灶，恢復(fù)前柱高度丟失，后路可以矯形嚴(yán)重后凸畸形，固定牢固可以滿足腰骶段穩(wěn)定。前后聯(lián)合促進(jìn)植骨融合，矯正后凸畸形，有利于結(jié)核靜止和治愈，減少長期臥床和石膏制動(dòng)時(shí)間，縮短治療周期。后路手術(shù)雖然在維持節(jié)段性穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢(shì)，但后路植骨不能有效恢復(fù)前柱骨質(zhì)缺失，導(dǎo)致高度丟失。單純前路病灶清除植骨承受的壓縮力矩增大，植骨塊對(duì)脊柱支撐不足易發(fā)生塌陷和吸收，難以恢復(fù)腰骶椎的穩(wěn)定性；術(shù)后需長期臥床，植骨塊可因腰骶部過伸或扭轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生移位；因此，目前學(xué)者[6～8，12]多傾向于一期前路病灶清除、自體髂骨植骨、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定。這樣可以減小脊柱后柱的張力負(fù)荷，前路植骨增強(qiáng)前柱所受的壓力負(fù)荷。

2 單純后路手術(shù)

很多學(xué)者[12～16]對(duì)單純后路研究認(rèn)為單一切口同時(shí)完成病灶清除及內(nèi)固定植骨融合，術(shù)中無需變換體位，減少了手術(shù)及麻醉時(shí)間。后入路無復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。后路對(duì)病椎附件切除后擴(kuò)大了術(shù)野，且腰骶段椎管內(nèi)的馬尾及神經(jīng)根較胸段脊髓更能夠耐受術(shù)中牽拉等干擾，為暴露、清除病灶提供了良好條件。同時(shí)近來提倡對(duì)脊柱結(jié)核只進(jìn)行\(zhòng)"相對(duì)徹底\"地病灶清除反對(duì)一味擴(kuò)大病灶切除范圍[12]，因此對(duì)腰骶椎結(jié)核而言，經(jīng)后路的顯露及清除病灶完全可以滿足臨床操作要求。更有利于對(duì)后方壓迫硬膜、神經(jīng)根的病灶組織可更有效地清除減壓，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。后路椎弓根釘比前路撐力系統(tǒng)更能提供即刻穩(wěn)定性有利于植骨融合，并可以矯形后凸畸形，恢復(fù)腰骶段生理曲度，在S1椎體嚴(yán)重破壞的患者可應(yīng)用髂骨釘恢復(fù)脊柱骨盆的穩(wěn)定性[13]。但后路對(duì)于合并腰大肌巨大膿腫、髂窩膿腫病灶清除困難單純后路手術(shù)無法完成。

3 側(cè)前方入路手術(shù)方式

賀茂林，肖增明等[17]采用側(cè)前路在腰骶段結(jié)核患者的治療中取得了良好的效果。側(cè)前方入路可以直接顯露病灶并可以徹底清除，同時(shí)能即刻重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后佩戴支具即可下地活動(dòng)，減少了因長期臥床和石膏外固定而引起的各種并發(fā)癥[18～22]。可以根據(jù)術(shù)中植骨情況塑性棒的曲度恢復(fù)丟失的腰骶角，矯形后凸畸形，防止下腰部疼痛癥狀[16]。經(jīng)腹膜外路徑較之前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較小， 患者痛苦小。但操作空間較為狹小，骶血管的阻擋使內(nèi)固定物的側(cè)前方置入存在一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后有腹脹、便秘， 男性患者有逆行性射精等性功能障礙的可能。

4 經(jīng)皮穿刺引流藥物局治療

隨著外科技術(shù)向微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，Pombo 等[22]于1993 年首次報(bào)道CT 引導(dǎo)穿刺治療腰大肌/髂腰肌膿腫后經(jīng)皮穿刺引流藥物局部治療脊柱結(jié)核受到人們的度重視。本方法是在CT引導(dǎo)下穿刺到病灶抽吸膿液、清除游離小死骨、肉芽及壞死組織，最大程度對(duì)硬脊膜減壓，放置同軸沖洗管、引流管雙腔管對(duì)病灶經(jīng)行局部藥物注射和引流。提高了局部的藥物濃度，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)減少了對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，降低藥物副反應(yīng)，降低患者的身心傷害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于全身情況差、無法耐受開放手術(shù)的患者[19，20]。根據(jù)張西峰等[19]經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腰骶椎結(jié)核多不需要實(shí)施開放手術(shù)。同時(shí)可以降低因傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)脊柱結(jié)核遷延不愈和解決大部分脊柱結(jié)核竇道形成的問題[21]。但是微創(chuàng)主要適應(yīng)于脊柱穩(wěn)定性破壞較小、神經(jīng)壓迫較輕的患者，其要求住院時(shí)間較長限制了推廣。微創(chuàng)成為保守治療、手術(shù)治療外的第3種腰骶椎結(jié)核的治療方法。

總之，腰骶椎結(jié)核因其局部解剖復(fù)雜、生物力學(xué)特殊、活動(dòng)度較大外科治療的方法要根據(jù)病灶范圍、椎體破壞程度、膿腫、后凸畸形、神經(jīng)損傷以及術(shù)者對(duì)局部解剖熟悉程度、經(jīng)驗(yàn)、特長等綜合因素進(jìn)行個(gè)性化選擇。

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