摘要：目的 比較應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘（DHS）和鎖定加壓鋼板（LCP）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量，分析隱性失血的影響因素。方法 回顧性分析2012年1月～2013年12月應(yīng)用DHS或LCP手術(shù)治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者39例，記錄患者年齡、性別、身高、體重，記錄術(shù)中及術(shù)后顯性失血量，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）。應(yīng)用Gross方程計(jì)算總失血量和隱性失血量，對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 應(yīng)用DHS 20例，總失血量平均為672ml，其中顯性失血量為270ml（40.2%），隱性失血量為402ml（59.8%）；應(yīng)用LCP 19例，總失血量平均為518ml，其中顯性失血量為200ml（38.6%），隱性失血量為318ml（61.4%）。結(jié)論 DHS與LCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在隱性失血方面無(wú)顯著性差異。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常存在嚴(yán)重的隱性失血，極易引起術(shù)后貧血，需嚴(yán)密監(jiān)控患者的失血量。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；圍手術(shù)期；隱性失血；DHS；鎖定加壓鋼板

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的骨折類型之一，由于骨質(zhì)疏松等多種原因，尤其多見于高齡患者。保守治療所需的長(zhǎng)期臥床，以及由此引發(fā)的墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。所以，對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)治療，已經(jīng)成為臨床治療的首選[1]。在實(shí)際工作中，筆者觀察到，患者術(shù)后的血紅蛋白較術(shù)前常常出現(xiàn)較大幅度波動(dòng)，且與圍手術(shù)期觀察到的出血量明顯不符，故考慮存在\"髖部骨折隱性失血\"可能[2]。本文擬通過對(duì)比不同手術(shù)方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血的特點(diǎn)，分析動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（LCP）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)劣，初步探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血的高危因素及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月～2013年12月，在我院接受DHS或LCP手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，排除多發(fā)骨折、凝血功能異常、嚴(yán)重失血、病理性骨折的患者，記錄患者年齡、性別、身高、體重、骨折類型、合并癥、抗凝治療情況、內(nèi)固定方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，術(shù)中輸血量，及患者術(shù)前、術(shù)后第3d的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）。獲得完整資料39例，應(yīng)用DHS 20例，LCP 19例；男15例，女24例；年齡為53～95歲，平均（78.4±11.9）歲；身高為1.52～1.75m，平均（1.57±0.07）m；體重為48～64kg，平均（54.44±5.18）kg。所有骨折均為穩(wěn)定型骨折（EvansⅠ型或ⅡA型），均獲得愈合，無(wú)1例發(fā)生感染及不愈合。所有患者均未使用抗凝藥物。手術(shù)均由同一級(jí)別的主任醫(yī)師主刀下完成，見表1。

1.2方法 DHS組：連續(xù)硬膜外麻醉下，患者仰臥于手術(shù)床，患側(cè)髖部墊高約15°，在C臂X光機(jī)監(jiān)視下牽引復(fù)位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口約5～8cm，逐層切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜張肌及髂脛束，剝離股外側(cè)肌，顯露股骨上段，向股骨頭中心方向打入加壓釘導(dǎo)針，C臂X光機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后，擴(kuò)髓，打入主加壓螺釘，最后置入側(cè)方鋼板及剩余螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘位置及骨折復(fù)位情況，滿意后逐層關(guān)閉術(shù)口并留置引流球。

LCP組：患者體麻醉、體位及手術(shù)入路與DHS組相同，在維持骨折牽引復(fù)位下，將鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)，依此向股骨頭方向呈品字形打入三枚導(dǎo)針，使之在冠狀面上均勻分布于股骨頸，C臂X光機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，依此打入鎖定螺釘（不強(qiáng)求鋼板緊貼骨面，故不需過分剝離骨膜破壞血運(yùn)），再次透視確認(rèn)螺釘位置及骨折復(fù)位情況，滿意后逐層關(guān)閉術(shù)口并留置引流球。

1.3術(shù)后處理 兩足患者均常規(guī)使用靜脈抗生素72h，患肢位于外展中立位，待麻醉效應(yīng)退去，即鼓勵(lì)患者行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第1d，即鼓勵(lì)患者加強(qiáng)膝、踝、足趾的主被動(dòng)鍛煉。24～48h拔除術(shù)口引流球，并記錄引流量。術(shù)后第3d，鼓勵(lì)患者行患髖主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)。2w術(shù)口拆線后，鼓勵(lì)患者床旁坐立或部分負(fù)重。

1.4隱性失血量的計(jì)算 目前主要應(yīng)用Gross[3]線性方程計(jì)算紅細(xì)胞容量及圍手術(shù)期失血量，應(yīng)用Nadler[4]方程計(jì)算患者血容量。①總血紅細(xì)胞丟失量= 術(shù)前血容量（PBV）×（ 術(shù)前HCT- 術(shù)后HCT）；②術(shù)前血容量（PBV）=k1×H3+k2×W+k3其中H為身高（m），W為體重（kg），k為常數(shù)，男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；③理論失血總量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT；④圍手術(shù)期實(shí)際失血量=隱性失血量+顯性失血量=根據(jù)術(shù)前后HCT 變化計(jì)算的理論失血量總量+輸血量。如果輸血，1單位濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量，實(shí)際出血量要加上這部分輸血量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由第二作者采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DHS組 20例，總失血量平均為672ml，LCP組 19例，總失血量平均為518ml，兩組間有顯著性差異（P<0.05）；其中，DHS組顯性失血量為270ml（40.2%），隱性失血量為402ml（59.8%），LCP組顯性失血量為200ml（38.6%），隱性失血量為318ml（61.4%），兩組顯性失血與隱性失血均無(wú)顯著性差異。見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，多發(fā)生于老年患者，由于保守治療容易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓形成及栓塞，致使患者死亡率上升，首選手術(shù)治療已得到臨床的廣泛認(rèn)可。隨著內(nèi)固定物的不斷發(fā)展，鎖定加壓鋼板（LCP）是目前較為流行的內(nèi)固定器材，其憑借內(nèi)固定支架的理念，一改以往普通鋼板依靠骨摩擦力來實(shí)現(xiàn)連接的方式，而完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定，從而使得鋼板與骨組織表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨膜擠壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。因此，鎖定鋼板在臨床上得到了廣泛贊譽(yù)。然而，在髖膝關(guān)節(jié)置換患者的隱性失血量巨大已眾所周知，但對(duì)髖部骨折患者隱性失血的重視尚且不夠的背景下，卻較少有文章從隱性失血的角度，分析不同手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)劣。為了便于對(duì)比，筆者特意選取了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典內(nèi)固定方式DHS做參照。研究發(fā)現(xiàn)，LCP與DHS在總失血量方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在隱性失血量，以及隱性失血量所占總失血量比例方面均無(wú)顯著性差異，但兩組隱性失血比例均遠(yuǎn)大于顯性失血。在實(shí)際操作中，由于DHS技術(shù)難度相對(duì)較低，較易于掌握，故在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面，比LCP更短，但LCP少組織剝離、少出血的優(yōu)勢(shì)卻得到了明顯的體現(xiàn)。

隱性失血的影響因素及機(jī)制：隱性失血的影響因素包括手術(shù)方式、性別、年齡、肥胖、血壓、手術(shù)間隔時(shí)間等[5]。隱性失血的原因和機(jī)制目前尚不明確，其原因可能包括以下幾個(gè)方面：術(shù)前失血，術(shù)中失血，包括復(fù)位操作移動(dòng)骨折端、軟組織分離顯露、髓腔開放和擴(kuò)髓、術(shù)中止血不徹底等；其他如應(yīng)激性消化道出血等[6]，術(shù)后不適當(dāng)?shù)谋┝τ?xùn)練亦可加重隱性出血[7]。隱性失血的機(jī)制可能是：①血液進(jìn)入組織間隙。臨床上經(jīng)?？梢钥吹?，患者患肢術(shù)后出現(xiàn)明顯腫脹及瘀斑；②創(chuàng)傷應(yīng)急、麻醉和手術(shù)使紅細(xì)胞損傷性溶血[8]；③老年患者術(shù)后反復(fù)抽血化驗(yàn)也會(huì)造成紅細(xì)胞的丟失[9]；④Foss 等[10]認(rèn)為手術(shù)的方式，患有心血管疾病、消化道出血等疾病、服用抗凝藥物等患者圍手術(shù)期失血量多。

總之，對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，筆者提出以下建議：①充分認(rèn)識(shí)到隱性失血的存在及嚴(yán)重程度；②術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者情況，積極糾正貧血；③根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式；④術(shù)中徹底止血；⑤術(shù)后及時(shí)復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估隱性失血程度，盡早處理，必要時(shí)輸血；⑥對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者，鎖定加壓鋼板（LCP）是值得提倡和推廣的手術(shù)方式。本研究由于病例樣本量較小，尚需更多樣本進(jìn)一步研究以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

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