摘要：目的 探討小兒消化道畸形X線診斷價值及提高診斷水平；方法 41例先天性消化道畸形病例中，男20例，女21例；年齡為出生1d～5歲，采用透視、拍片或用20%～30%的碘海醇或稀鋇進行消化道檢查；結(jié)果 先天性食道閉鎖5例，先天性食道狹窄1例，先天性膈疝5例，胃食管反流1例，先天性幽門肥厚梗阻3例，十二指腸、小腸閉鎖狹窄5例，先天性巨結(jié)腸7例，先天性肛門閉鎖并瘺口形成14例，均有典型X線征象；結(jié)論 X線檢查仍是診斷消化道畸形中最基本、最直觀、最準(zhǔn)確方法。

關(guān)鍵詞：小兒；先天性消化道畸形；X線診斷

消化道畸形是兒科疾病中較常見的先天性畸形，消化道畸形類型較多，臨床表現(xiàn)各異；本病患者年齡較小，不能配合各種檢查，一直以來，檢出率較低；隨著現(xiàn)代各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，本病的診斷水平明顯提高，尤其是普通X線、數(shù)字胃腸對先天性消化道畸形的診斷具有獨特優(yōu)勢，因本病基本上依賴于外科手術(shù)治療才能痊愈，普通X線、數(shù)字胃腸可以明確病變的部位和性質(zhì)，為外科手術(shù) 提供可靠的依據(jù)，所以目前X線檢查仍是先天性消化道畸形檢查的首選影像學(xué)檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2003年1月～2012年7月來本院經(jīng)X線檢查診斷為先天性消化道畸形的41例病例，男20例，女21例；年齡為出生1d～5歲；臨床表現(xiàn)因病因不同而各異，主要以進食困難、嘔吐、腹脹及排便功能障礙或異常。41例中，15例經(jīng)手術(shù)證實，26例均有典型X線表現(xiàn)，可明確診斷。

1.2方法

1.2.1腹部直接數(shù)字化X線攝片，以腹部立位、仰臥位直接數(shù)字化X線攝片為主，觀察有無腸梗阻和消化道穿孔，懷疑有先天性直腸或肛門閉鎖時，在相當(dāng)于肛門區(qū)域放置金屬標(biāo)記物，并進行腹部倒立正側(cè)位直接數(shù)字化X線攝片，然后再X線片上測量含氣直腸盲端至金屬標(biāo)記物的距離，作為直腸或肛門閉鎖的長度。

1.2.2上消化道造影，所用造影劑為用生理鹽水稀釋的20%～30%碘海醇，將小兒胃管經(jīng)鼻插入食道或胃內(nèi)，觀察食道注入2～6ml造影劑，觀察胃注入10～20ml造影劑，在注入造影劑過程中進行透視觀察，然后選擇適當(dāng)體位快速進行點片，完成檢查后，將造影劑盡量抽出（較大小兒檢查造影劑用醫(yī)用Ⅱ型硫酸鋇，讓其口服后進行透視下點片）。

1.2.3結(jié)、直腸造影，先通過肛門插入帶雙腔氣囊的肛管或用帶氣囊的小兒導(dǎo)尿管，將氣囊內(nèi)注入氣體使之固定，以免造影劑溢出，然后注入20%造影劑60～80ml，在透視下進行點片。

2 結(jié)果

對所檢查41例先天性消化道畸形進行分類并分別描述其X線征象。

2.1先天性食道閉鎖5例，根據(jù)文獻分型[1]，Ⅲ型4例，Ⅰ型1例，經(jīng)造影證實，均有典型X線征象，5例均為食道上段閉鎖，盲端呈囊袋狀擴張；其中1例少許造影劑反流進入氣管后，未見下段食道與氣管相通，另4例反流進入氣管內(nèi)之造影劑均由氣管隆突處進入下段食道，見圖1。

圖1 食管閉鎖并食管氣管瘺；食管造影片，經(jīng)胃管內(nèi)注入稀釋后造影劑，食管于胸廓入口處閉鎖，食管上段明顯增寬，直徑約1.4cm，造影劑反流進入氣管，少量造影劑于氣管隆突處進入下段食道，并進入胃內(nèi)。

2.2先天性食道狹窄1例，經(jīng)手術(shù)證實，食道中段見一狹窄段，邊界清楚，粘膜皺襞未見破壞、中斷征象，管壁蠕動正常；鋇劑通過稍受阻，以上段食道輕度擴張。

2.3先天性膈疝5例，胸腹聯(lián)合直接數(shù)字化X線片顯示左或右側(cè)胸腔內(nèi)見不規(guī)則囊袋狀低密度影，并見多個大小不等氣液平面；部分病例于心膈角區(qū)或下胸腔內(nèi)見囊袋狀低密度影；造影顯示胃及大部分小腸位于胸腔內(nèi)或僅胃體部分位于胸腔內(nèi)，見圖2。

圖2 a、b 先天性膈疝：a、胸腹聯(lián)合片，右側(cè)胸腔內(nèi)見不規(guī)則密度增高影及囊狀低密度影，b、造影見小腸位于胸腔內(nèi)。

2.4先天性幽門肥厚梗阻3例，2例經(jīng)手術(shù)證實，腹部透視點片可見胃體明顯積氣擴張和潴留液，造影檢查胃體明顯擴大，幽門管狹窄、延長，造影劑難以通過或少許造影劑通過，經(jīng)30min～2h復(fù)查，胃內(nèi)仍見大量造影滯留，見圖3。

圖3 先天性幽門肥厚狹窄，上消化道造影示胃體明顯擴張，幽門狹窄，造影劑呈\"線樣\"通過。

2.5胃食管反流1例，直接數(shù)字化X線成像顯示無特殊，造影顯胃內(nèi)造影劑不斷反流進入食道，食道內(nèi)見大量造影劑潴留。

2.6十二指腸、小腸閉鎖狹窄5例，十二指腸閉鎖2例，1例閉鎖位于十二指腸球后部，1例位于十二指腸橫段，腹部透視點片見胃及十二指腸球部（近段）擴張，稱之為\"雙泡征\"，見圖4，小腸、結(jié)腸內(nèi)均無氣體影，造影顯示十二指腸閉鎖，未見造影劑通過盲端；小腸閉鎖2例，腹部平片可見近段小腸積氣擴張，余小腸和結(jié)腸內(nèi)未見氣體影，1例合并近端腸穿孔，雙膈下見新月形游離氣體影；造影顯示空腸近段閉鎖并見造影劑進入腹腔。小腸狹窄1例，腹部立臥位片顯示，中上腹腸管明顯積氣、擴張，見多個大小不等氣液平面，提示腸梗阻征象，造影顯示小腸狹窄，狹窄段腸管僅見線樣造影劑通過。

圖4 a、b 先天性食道閉鎖 a、腹部平片，胃體及十二指腸近端積氣擴張，呈典型\"雙泡征\"，b、造影片示十二指腸閉鎖形成盲端。

2.7先天性巨結(jié)腸7例，腹部平片顯示全腹腸管積氣、擴張，呈低位腸梗阻征象，經(jīng)肛門注入造影劑顯示直腸或乙狀結(jié)腸狹窄范圍、移形性擴張段及擴張段腸管，見圖5。

圖5 先天性巨結(jié)腸；鋇灌腸造影見直腸與乙狀結(jié)腸交界區(qū)狹窄，其上方腸管呈移形性擴張。

2.8先天性肛門閉鎖并瘺口形成14例，腹部倒立正側(cè)位直接數(shù)字化X線成像，小腸和結(jié)腸明顯積氣擴張并見氣液平面；其中2例合并直腸陰道瘺，本組患兒腸管積氣、擴張不明顯，經(jīng)瘺口插管注入造影劑顯示造影劑進入直腸；測量充氣直腸盲端至肛門標(biāo)記物的距離分別為14～54mm，見圖6。

圖6 先天性肛門閉鎖；腹部倒立側(cè)位顯示直腸充氣末端與體表標(biāo)記長度，即直腸閉鎖長度。

3 討論

3.1造影劑主要選用稀釋后的碘海醇，濃度低（20%～30%），屬于新型水溶性非離子型造影劑，發(fā)生過敏的機率較小，不需要做碘過敏試驗；其滲透壓較低，化學(xué)毒性低，具有良好的機體耐受性，既往有文獻報道[2]；筆者將碘海醇作為小兒消化道造影劑，具有良好的流動性，顯影較滿意，在觀察胃腸道閉鎖、狹窄及通過功能方面優(yōu)于硫酸鋇造影劑，既往有文獻報道[3，4]用稀鋇和碘油作為小兒消化道造影劑，筆者認(rèn)為在胃腸道閉鎖、狹窄方面，因為硫酸鋇易沉積，加重閉鎖或狹窄部位梗阻或反流進入氣管，引起吸入性肺炎，在食道閉鎖或并食道氣管瘺病例用碘油作為造影，造影劑易進入肺泡，因小兒咳嗽能力較差，不宜排除，周圍被肉芽組織包裹，將一直存留于肺泡內(nèi)。

3.2新生兒胃腸道特點及消化道造影注意事項，消化道各段先天性閉鎖患兒生存時間較短，必須在出生后幾天做出診斷，為手術(shù)治療提供可靠的依據(jù)，方可挽救生命；所以，我們必須掌握正常消化道的X線表現(xiàn)；新生兒一般在生后數(shù)分鐘胃內(nèi)可見氣體，3h內(nèi)氣體進入小腸，8～9h可達到乙狀結(jié)腸，在特定時間氣體未達到上述部位，應(yīng)考慮消化道閉鎖、嚴(yán)重狹窄或其他病變可能；新生兒腸管脹氣類型與兒童和成人不同，特點是小腸、大腸均積氣擴張而液體量較少，普通X線檢查難以區(qū)分，因此，僅根據(jù)新生兒腸管大量積氣不能診斷腸梗阻，只有當(dāng)氣體液體同時存在時方可診斷，回腸遠端梗阻和結(jié)腸梗阻很難鑒別，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)梗阻遠端萎陷的腸管；在生后1d發(fā)生嘔吐經(jīng)用1%碳酸氫鈉洗胃2次后第2d仍不能緩解的行消化道造影，生后第2d嘔吐者應(yīng)行消化道造影，嘔吐伴腹脹在拍X片排除新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎或腸梗阻后行消化道造影，凡腹脹未排胎糞或胎糞較少、排便延遲患兒，先行溫鹽水灌腸試行洗出胎糞后再做結(jié)腸造影，在懷疑先天性巨結(jié)腸患兒切忌用清水灌腸，以免發(fā)生水中毒。

3.3各部位消化道畸形的特點 食道、氣管均由前原腸發(fā)育分化而來，如果在胚胎5～6w時兩者分隔受阻或上皮向背側(cè)管的異常伸入則形成食管閉鎖或食管氣管瘺，主要癥狀是吐白色泡沫痰或嗆咳及嘔吐，在腹部平片檢查時，上段食管無論是否閉鎖，若下段與氣管有漏，均可見腹部胃腸道有氣體充盈，若下段食管閉鎖，腹部胃腸道內(nèi)則無氣體充盈，X線檢查是本病的首選檢查方法。

食道狹窄、胃食管反流在普通平片上均無明顯異常表現(xiàn)，先天性食管狹窄患兒經(jīng)常發(fā)生吞咽困難伴進食后嘔吐，本例患兒5歲，身體明顯消瘦，發(fā)育較其他正常同齡兒明顯滯后；胃食管反流主要癥狀為進食后嘔吐；在消化道造影檢查中得到明確診斷；在出現(xiàn)進食后即嘔吐或吞咽困難的患兒消化道造影檢查過程中，胃管的位置最好不通過賁門部，這樣方能與先天性賁門失弛緩癥或胃腸道其他疾病相鑒別。

先天性幽門肥厚狹窄，主要為幽門環(huán)狀肌肥厚所致，在平片上表現(xiàn)為胃體部明顯擴張，胃內(nèi)見大量空腹潴留液，腸道內(nèi)氣體較少，造影檢查中見幽門管延長，幽門前區(qū)呈鳥嘴樣改變，造影劑呈線樣通過，嚴(yán)重狹窄甚至造影劑不能通過。

十二指腸閉鎖、狹窄時十二指腸梗阻的常見原因之一，系胚胎期十二指腸空化不全所致[5]；典型臨床癥狀為含膽汁嘔吐（十二指腸壺腹部以上閉鎖嘔吐多為不含膽汁胃內(nèi)宿食，十二指腸壺腹部以遠嘔吐多為含膽汁嘔吐物，）；平片上十二指腸進段梗阻可見典型\"雙泡征\"，十二指腸遠段閉鎖則可見\"三泡征\"，閉鎖以遠腸管無氣體充盈，造影檢查可進一步明確閉鎖、狹窄引起梗阻的部位和梗阻端情況；本組2例患兒造影檢查中顯示十二指腸呈盲端，明顯擴張，未見造影劑通過。

小腸閉鎖、狹窄是新生兒腸梗阻的常見原因之一，X線檢查對本病診斷有重要價值，小腸閉鎖或合并穿孔患兒在普通平片檢查中能明確診斷，閉鎖近端腸管明顯積氣、擴張，可見氣液平面，閉鎖以下腸管無積氣，合并消化道穿孔者立位腹部平片可見雙膈下游離氣體影；小腸狹窄有時平片檢查可無典型表現(xiàn)，僅狹窄以上腸管稍擴張，以下腸管仍有積氣，消化道造影可明確狹窄部位及狹窄程度，用以嚴(yán)重狹窄和閉鎖引起梗阻的鑒別診斷。

先天性膈疝是一種少見的疾病，分為食道裂孔疝、胸骨旁裂孔疝、胸腹膜裂孔疝；本組中胸腹膜裂孔疝2例，食道裂孔疝3例，平片可見胸腔內(nèi)見大小不等低密度區(qū)，并可見氣液平面，消化道造影檢查可清楚顯示疝入胸腔內(nèi)的胃腸道，是確診本病的首選方法。

先天性巨結(jié)腸最基本的病理特點是病變腸管的肌間及粘膜下中神經(jīng)節(jié)細胞缺如，累及范圍從腸管某段開始直至肛門[6]；臨床主要癥狀為腹脹、便秘；典型巨結(jié)腸時平片可見結(jié)腸明顯擴張，呈低位腸梗阻征象，鋇灌腸造影檢查是本病確診的主要方法，造影可見擴張段、痙攣段及移行段；部分患兒無巨結(jié)腸典型X線表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為不能自動排便或排便量很少，可在鋇灌腸后24～48h復(fù)查，若仍有大量鋇劑存留則可提示診斷，需定期復(fù)查，此時應(yīng)溫生理鹽水清潔灌腸，以免造成鋇石梗阻。

先天性肛門、直腸畸形比較復(fù)雜，X線檢查適宜時間在出生20h后，可判斷充氣直腸盲端至皮膚的距離；本組2例合并陰道瘺，在術(shù)前多需要進行造影檢查，檢查時于肛門位置放置金屬標(biāo)記后，經(jīng)瘺口插管注入造影劑，以證實直腸盲端高低、管徑大小及于肛門之間的距離，還可了解瘺管的位置、形態(tài)；目前超聲、MRI以成為本病的首選檢查方法，可提供準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)及更多畸形細節(jié)。

總之，消化道造影檢查是先天性消化道畸形中最準(zhǔn)確、最快且直觀的檢查方法，因消化道畸形基本上要盡早做出診斷，為外科手術(shù)方案制定提供依據(jù)，才能挽救生命。

參考文獻：

[1]何來昌，曾獻軍，龔洪瀚，等.先天性食管閉鎖與食管氣管瘺的X線、CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27（11）：1546-1548.

[2]馮長征，郭慶祿，葉志球，等.歐乃派克在新生兒消化道畸形X線檢查中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，45（2）：141.

[3]陳玲，劉皖君，常立文.新生兒消化道畸形62例分析[J].臨床兒科學(xué)雜志，1998，36（11）：686-687.

[4]陳若珊，唐淵，麥遠其.消化道造影在新生兒消化道畸形診斷中的應(yīng)用[J].中國生育健康雜志，2003，14（1）：45-46.

[5]白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：629.

[6]陳雷玲，胡廷澤.先天性巨結(jié)腸癥與腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[J].中華小兒外科雜志，2001，22（2）：126-127.編輯/成森