摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的臨床價(jià)值。方法 選取我院2012年2月～2014年2月79例需要長(zhǎng)時(shí)間輸液治療的患者，對(duì)其采用外周靜脈穿刺植入靜脈導(dǎo)管處理，穿刺過程全程采用超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行定位。對(duì)患者穿刺情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 79例患者均穿刺成功，成功率為100%，其中一次成功的患者為76例，占比例的96.2%。結(jié)論 彩超引導(dǎo)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管放置能夠提升穿刺成功了，減少患者的痛苦。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；穿刺；中心靜脈；導(dǎo)管

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是指經(jīng)過外周淺表靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管放置于中心靜脈中。此種治療方式主要是針對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者，為患者創(chuàng)造一條安全可靠的靜脈通道。但此種方式在肉眼下的穿刺成功率非常低，且患者穿刺后容易發(fā)生各種并發(fā)癥。我院在2012年2月～2014年2月對(duì)超聲引導(dǎo)在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的臨床價(jià)值進(jìn)行討論，旨在提升患者穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年2月～2014年2月79例需要長(zhǎng)時(shí)間輸液治療的患者，患者年齡平均（47±25）歲，男37例，女42例。所有患者均為傳統(tǒng)穿刺或肉眼下穿刺失敗者?；颊呔獠捎贸曇龑?dǎo)穿刺。

1.2方法 儀器選用GE P6、SIEMENS X300和GE LOGIQ 400 MR彩色超聲多普勒超聲儀，采用單腔三向瓣膜 PICC 導(dǎo)管。

靜脈選擇條件：選取淺表靜脈，皮下1cm以內(nèi)；靜脈直徑超過3mm；靜脈回流通暢；靜脈流向?yàn)殒i骨下靜脈。

患者去枕平臥，穿刺一側(cè)手臂外展90°，采用多普勒超聲探查患者皮下靜脈走向以及周圍解剖形態(tài)，記錄相關(guān)信息。標(biāo)記患者血管走向，選擇合適穿刺點(diǎn)。穿刺部位遠(yuǎn)端防止靜脈止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，將消毒的探針放置于標(biāo)記部位，在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行穿刺，

穿刺針進(jìn)入血管時(shí)可在管腔內(nèi)見強(qiáng)回聲平行光帶，回抽時(shí)針管內(nèi)見彩色信號(hào)回聲表示穿刺成功。穿刺成功后放置導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入15～20cm深度時(shí)叮囑患者將頭偏向另一側(cè)防止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。導(dǎo)管放置成功后抽出導(dǎo)絲，修剪外部暴露區(qū)域。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者穿刺成功率、穿刺部位進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者穿刺后的并發(fā)癥情況進(jìn)行了解。

2 結(jié)果

2.1穿刺成功率 79例患者均穿刺成功，成功率為100%；其中一次成功的患者為76例，占比例的96.2%。

2.2穿刺部位選擇 79例患者中選擇左上肢靜脈者36例，選擇右上肢靜脈者43例。其中選擇貴要靜脈者53例，占比例的67.1%；選擇肱靜脈者12例，占比例的15.2%；選擇頭靜脈者8例，占比例的10.1%；選擇肘正中靜脈者6例，占比例的7.6%。

2.3穿刺數(shù)據(jù) 患者所選靜脈內(nèi)徑平均為（3.6±1.5）mm；靜脈前壁到體表的距離平均為（8.26±5.1）mm；穿刺部位距離肘關(guān)節(jié)平均距離為（5±5）mm；穿刺所用平均時(shí)間為27s～18min。

2.4并發(fā)癥 僅有2例患者穿刺部位存在血腫，占比例的2.53%，其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.5術(shù)后X線檢查 79例患者中有74例導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈中下1/3處，占比例的93.7%；2例在右心房?jī)?nèi)，占比例的2.53%；1例在右側(cè)頭臂干內(nèi)，占比例的1.27%；另2例位于鎖骨下腔靜脈中，占比例的2.53%。

3 討論

靜脈輸液是最直接的治療方式，能夠?yàn)榛颊咛峁┍匦璧臓I(yíng)養(yǎng)，同時(shí)能夠?qū)膊∵M(jìn)行治療[1]。對(duì)病情嚴(yán)重的患者來說是最有效的治療方式，但反復(fù)穿刺也會(huì)對(duì)患者皮膚、血管造成影響。因此建立一個(gè)可靠的靜脈通道保證患者每日的藥物輸注和營(yíng)養(yǎng)供給是非常有必要的。以往，臨床中多采用留置針方式開放患者靜脈通道，但留置針存在較多的并發(fā)癥，對(duì)患者健康有著嚴(yán)重影響[2]。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是一種新型的靜脈通道建立方式，中心靜脈導(dǎo)管也存在不同的放置部位，例如頸部、鎖骨下、胸部、腹股溝等等，但常規(guī)導(dǎo)管在臨床中也會(huì)存在誤傷、氣胸等并發(fā)癥，增加患者感染的幾率[3]。因此，我院均采用PICC導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管的安全性要明顯高于常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管，非常適用于需要長(zhǎng)時(shí)間輸液或治療的患者[4]。在以往的穿刺中多為肉眼下穿刺，因此，穿刺的成功率均取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者自身的靜脈狀況，在穿刺后血腫、神經(jīng)損傷、穿入動(dòng)脈等情況屢見不鮮，不僅為患者帶來了痛苦，也為治療帶來了難度。而在超聲引導(dǎo)下的中心靜脈導(dǎo)管穿刺成功率則非常高，超聲引導(dǎo)能夠?qū)Υ┐滩课?、穿刺靜脈、靜脈周圍的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)觀察，同時(shí)能夠準(zhǔn)確判斷靜脈回流的走向和靜脈內(nèi)徑大小，為穿刺提供可靠的數(shù)據(jù)[5]。此外，超聲引導(dǎo)還能夠?qū)Υ┐踢^程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免了以往穿刺中無法實(shí)時(shí)觀察的弊端，提升穿刺的準(zhǔn)確性。

此外，穿刺靜脈的選擇直接影響穿刺的準(zhǔn)確性和成功率，在穿刺前要對(duì)患者靜脈的情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，確定最佳穿刺部位，盡量避開分支較多的靜脈和靜脈瓣進(jìn)行穿刺，盡量選擇肘關(guān)節(jié)以上部位進(jìn)行穿刺，減少對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響[6]。但對(duì)于乳腺癌的患者來說要避免選用上肢靜脈，盡量選用腹股溝靜脈進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置入。因我院無乳腺癌患者，因此均選用患者上肢作為穿刺部位。穿刺靜脈多選擇淺表、回流通暢的靜脈。我院有67.1%的患者靜脈選擇為貴要靜脈、其次為肱靜脈、頭靜脈和肘正中靜脈。主要是由于貴要靜脈血管走向筆直，管內(nèi)徑較粗、靜脈瓣少、與腋靜脈形成的角度較大等原因，因此應(yīng)用率非常廣。在我院的調(diào)查中可以看出，患者穿刺成功率為100%，其中一次成功的患者為76例，占比例的96.2%。說明我院超聲引導(dǎo)下外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管治療有效。

對(duì)我院的穿刺情況進(jìn)行整理后，我院認(rèn)為在穿刺的過程中應(yīng)該注意以下內(nèi)容：①血流外溢會(huì)使術(shù)者高估官腔內(nèi)徑值，因此在灰階條件下測(cè)量?jī)?nèi)徑及管壁距體表的距離更為準(zhǔn)確；②穿刺針要與探頭保持在同一水平面，同時(shí)要保持探頭垂直于患者體表；③若超聲圖像顯示穿刺針回升帶清晰且與血管處于同一水平面時(shí)可繼續(xù)進(jìn)行穿刺，若穿刺回聲模糊、變短或消失則表示針體方位偏離，要即刻停止進(jìn)針調(diào)整進(jìn)針方向[7]；④在穿刺針進(jìn)入患者靜脈后要減小進(jìn)針角度，盡量保持其平緩。觀察針尖的位置，確保針尖完全進(jìn)入靜脈。我院患者中有2例患者由于角度偏離導(dǎo)致2次穿刺，繼而發(fā)生血腫。1例由于進(jìn)入管腔過短導(dǎo)致穿刺針未能完全進(jìn)入。

總的來說，中心靜脈導(dǎo)管置入能夠減少患者的穿刺次數(shù)，降低反復(fù)穿刺對(duì)患者皮膚、血管造成的刺激。且在超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管置入操作簡(jiǎn)單、方便，危險(xiǎn)性較低，為患者的治療提供了可靠的方式。超聲引導(dǎo)能夠降低穿刺的失敗率，縮短穿刺的時(shí)間，進(jìn)而減少患者的痛苦，提升患者治療的依從性，改善患者的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]許平.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，11（27）：169-171

[2]熊華花，李泉水，許曉華，等.高頻彩色多普勒超聲在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后隨訪中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2012，19（34）：158-159

[3]劉艷萍，錢豐，謝瀟，等.彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的實(shí)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（34）：166-167

[4]張紅，韓懷忠，朱璐.超聲引導(dǎo)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的體會(huì)[J]實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，19（34）：537-539

[5]帥麗君.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，241-242

[6]房思良，孫瑞蘋，張宇.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在乳腺癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].臨床合理用藥雜志，2013，374-375編輯/成森