摘要：目的 探析萬古霉素治療老年重癥感染患者的臨床效果和安全性。方法 回顧性我院2009年1月～2013年1月60例老年重癥感染且使用萬古霉素治療的患者的臨床資料，分析治療有效率、細(xì)菌清除率和不良反應(yīng)等。結(jié)果 使用萬古霉素治療總有效率為85.0%，細(xì)菌清除率是98%，總不良反應(yīng)率為8.3%，治療前后腎功能變化不顯著（P>0.05），其中18例測量CCr且調(diào)整劑量者治療前后腎功能變化也不顯著（P>0.05）。結(jié)論 萬古霉素治療老年重癥感染患者，療效確切，毒副反應(yīng)少，但應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)視患者腎功能，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：老年；萬古霉素；重癥感染；療效；不良反應(yīng)

老年人多合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能下降，合并重癥感染者容易并發(fā)其它功能衰退[1]，選擇合適的抗生素至關(guān)重要。目前，萬古霉素是治療腸球菌嚴(yán)重感染和MRSA的首選藥物[2]，但其不良反應(yīng)明顯，可能發(fā)生耳毒性和腎毒性[3]，因此其在老年重癥感染患者中的應(yīng)用有待探討。我院回顧性分析60例使用萬古霉素治療的老年重癥感染患者的臨床資料，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月～2013年1月收治的60例老年重癥感染患者，來自呼吸科、老年病科等。男性患者32例（53.3%），女性28例（46.7%），年齡66～92歲，平均年齡（72.7±4.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)萬古霉素敏感者；對(duì)β-內(nèi)酰胺抑制劑耐藥者；疑是G+球菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能不全者。入選患者中35例慢阻肺急性期患者，22例院內(nèi)獲得性肺炎患者和3例阻塞性炎癥合并肺癌患者。

1.2方法 將1g萬古霉素溶于5%葡萄糖注射液或生理鹽水200ml中，所有患者靜滴2次/d。用藥前后，對(duì)患者的血尿常規(guī)、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）和肝功能等進(jìn)行檢查。用藥后第7d和14d測量萬古霉素血藥濃度。其中18例患者用藥前按照Cockeroft-Gault公式測算肌酐清除率（CCr），對(duì)潛在腎功能不全者適當(dāng)調(diào)整劑量，延長療程。

1.3藥物 萬古霉素（穩(wěn)可信，批號(hào)：H20074018，廠家：禮來）。

1.4判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 療效根據(jù)1993年抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行評(píng)估，按照患者體征、癥狀、細(xì)菌學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合數(shù)據(jù)確定療效，分為無效、進(jìn)步、顯效和痊愈；有效率是顯效和痊愈患者的百分比。細(xì)菌清除率采用痰培養(yǎng)法評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析 采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，治療前后比較采用t檢驗(yàn)， P<0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1有效率分析 經(jīng)萬古霉素治療，無效2例，進(jìn)步7例，顯效16例，痊愈35例，總有效率為85.0%。其中2例患者死亡，死亡原因系阻塞性肺炎合并肺癌晚期，慢阻肺急性發(fā)作合并冠心病、高血壓和2型糖尿病，多器官功能衰竭。

2.2致病菌和細(xì)菌清除率分析 治療前培養(yǎng)基陽性反應(yīng)者50例，共5種致病菌，感染MRSA者22例，感染MRSE者18例，感染MRSH者9例，感染屎腸球菌和糞腸球菌者分別為5例和6例，細(xì)菌總清除率高達(dá)98%，其中完全清除37例，轉(zhuǎn)歸為其它細(xì)菌者12例。

2.3安全性分析 患者總不良反應(yīng)率是8.3%，皮疹1例，一過性聽力下降1例，急性腎功能不全3例，其中1例發(fā)生于用藥后的第2d，2例發(fā)生于用藥后5～6d，調(diào)整劑量后腎功能均自行恢復(fù)。治療前后腎功能變化不顯著（P>0.05），見表1。其中18例測量CCr且調(diào)整劑量者治療前后腎功能變化也不顯著（P>0.05），見表2。

3 討論

萬古霉素是一種萬古霉素類抗生素，其抗菌作用較強(qiáng)，通常在使用其它抗生素沒有效果時(shí)使用，是所謂的的最后的一線藥物[4]。該藥物能夠干擾患者細(xì)菌細(xì)胞壁的關(guān)鍵組分，進(jìn)而影響細(xì)胞壁的合成，最終抑制細(xì)菌的生長和繁殖[5]。萬古霉素主要用于以下四方面的治療：①耐藥菌感染[6]；②對(duì)難辨梭菌耐藥的偽膜性結(jié)腸炎；③腸道炎癥，結(jié)腸炎；④內(nèi)置導(dǎo)管的預(yù)防性感染[7]。且對(duì)MRSA、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌抗菌作用很強(qiáng)[8]，對(duì)白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌等效果也很好[9]。但是，該類藥物有明顯地耳毒性、腎毒性不良反應(yīng)，據(jù)報(bào)道，萬古霉素的腎毒性發(fā)生率約為5%。腎毒性可能與萬古霉素的劑量相關(guān)，有研究認(rèn)為，萬古霉素的血清半衰期和患者腎功能密切相關(guān)，在正常成人中的半衰期是6h，但在腎功能不全患者的體內(nèi)該半衰期顯著延長，約為7.5h。而對(duì)于老年患者，其腎血流量低至年輕人的40%～50%，濾過率幾乎下降一半，盡管血肌酐仍處于正常值的上限，但CCr已經(jīng)明顯低于正常值，表明腎功能已經(jīng)受到影響，若患者合并高血壓、冠心病或糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，腎功能更會(huì)明顯受損。因此，用藥前可以根據(jù)CCr計(jì)算并調(diào)整用藥劑量，適當(dāng)調(diào)整用量或延長用藥間期。再者，萬古霉素的腎毒性具有可逆性，若患者已有急慢性腎功能不全或腎病，可權(quán)衡利弊使用該藥，使用時(shí)，嚴(yán)格掌握應(yīng)用劑量和用藥時(shí)間，對(duì)此過程嚴(yán)密監(jiān)察。

本研究嚴(yán)格篩選患者，入組60例老年合并重癥感染者，使用萬古霉素后，總有效率高達(dá)85.0%，細(xì)菌總清除率高達(dá)98%，對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌、MRSA、MRSH和MRSE等菌群均有顯著效果?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率率是8.3%，其中急性腎功能不全3例，約為5%，與已往報(bào)道相符。其中1例發(fā)生于用藥后的第2d，2例發(fā)生于用藥后5～6d，調(diào)整劑量后腎功能均自行恢復(fù)，說明該腎毒性確實(shí)與萬古霉素的應(yīng)用相關(guān)，且是可逆的，調(diào)整劑量后有所改善。此外，根據(jù)各項(xiàng)腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，所有患者治療前后腎功能變化均不顯著（P>0.05），其中18例測量CCr且調(diào)整劑量者治療前后腎功能變化也不顯著（P>0.05），可見，只要嚴(yán)格監(jiān)控患者腎功能，調(diào)整劑量，可以大大地減少腎毒性發(fā)生的概率。

綜上所述，老年合并重癥感染的患者應(yīng)用萬古霉素治療療效確切，不良反應(yīng)少。但使用時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測患者的腎功能，用藥前可按照Cockeroft-Gault公式測算患者的CCr，判斷腎功能情況，依此調(diào)整用藥量或用藥間隔，監(jiān)測患者血藥濃度，保證萬古霉素的有效性和減少不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉威.老年糖尿病患者泌尿道感染的病原譜及藥敏分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11（11）：816-820.

[2]祝進(jìn)，陸軍，陳衍，等.甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬古霉素最低抑菌濃度分布及不同藥敏試驗(yàn)方法比較[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（12）：1103-1104.

[3]羅民新.萬古霉素不同給藥方式預(yù)防腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（14）：3080-3081.

[4]Kalil AC，Murthy MH，Hermsen ED，et a1.Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia：a systematic review and meta -analysis[J].Crit Care Med，2010，38（9）：1802-1808.

[5]彭浩，賀全勇，羅成群，等.替考拉寧與萬古霉素治療重度燒傷合并MRSA感染的臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1594-1595.

[6]萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí)[J].中華傳染病雜志，2012，30（11）：641-646.

[7]劉相成，周勇剛，王巖.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后晚期感染的微生物學(xué)分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（25）：1762-1765.

[8]張菁，張嬰元，施耀國，等.去甲萬古霉素群體藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)分析及給藥方案的優(yōu)化[J].中華傳染病雜志，2007，25（9）：547-552.

[9]祖育娜，許愛國.替考拉寧與萬古霉素治療重癥革蘭陽性菌感染的療效和安全性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：552-554.

編輯/哈濤