摘要：本文首先闡述了肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的病因和發(fā)病機(jī)制，繼而對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療和未來的展望做出了具體分析，指出了治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要方法是施行手術(shù)并對治療該疾病的各種手術(shù)方法做了詳細(xì)描述與討論。

關(guān)鍵詞：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；機(jī)制；手術(shù)方法

肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突和橈骨小頭骨折，這些損傷共稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。由Hotchkiss對其命名。這是一種相當(dāng)復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷疾病，但其在臨床上比較少見。其原因可能是損傷后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，因此易引起肘部關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。預(yù)后較差，處理不當(dāng)會(huì)給患者日常生活和工作帶來極大壓力與影響，其治療手段目前尚存在爭議?，F(xiàn)對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療進(jìn)展作綜述。

1 損傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，是上肢伸展位時(shí)跌倒所導(dǎo)致高能量的損傷。曾經(jīng)被認(rèn)為是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制[1]：身體跌倒時(shí)產(chǎn)生伴外翻和后外側(cè)方向的旋轉(zhuǎn)的力，經(jīng)杠桿作用肱骨滑車被\"撬出\"尺骨滑車凹造成的一種肘關(guān)節(jié)后的脫位疾病。在這一過程中，不同程度的力會(huì)造成不同程度的損傷，輕微的力導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后的脫位，伴外側(cè)的副韌帶及前后關(guān)節(jié)囊被撕裂。中等暴力會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的后脫位，及任意一種種類的橈骨頭骨折。嚴(yán)重暴力將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)骨折脫位合并尺骨冠突和橈骨頭骨折，就是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。但有些研究人員經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：前臂旋前狀態(tài)時(shí)可造成一定程度的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷，而前臂旋后狀態(tài)大多數(shù)情況下僅引起單純肘關(guān)節(jié)脫位[2]。因此，他們認(rèn)為除了后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征也可由前臂旋前狀態(tài)時(shí)軸向暴力造成?，F(xiàn)今，對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機(jī)制尚未完全明確，仍需進(jìn)一步研究。

2 治療方法

2.1保守治療 大多數(shù)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征均需手術(shù)治療，以免肘關(guān)節(jié)僵硬。但有報(bào)道稱在某些情況下保守治療也能起到一定的療效，如肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面對合情況良好、橈骨頭及冠突的骨折的骨折塊相對較小、閉合復(fù)位后的骨折移位不明顯或在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中出現(xiàn)無機(jī)械性阻擋等情況。

2.2手術(shù)治療

2.2.1手術(shù)進(jìn)入路徑 根據(jù)骨折類型可選擇的途徑有外側(cè)入路、后側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路及前側(cè)聯(lián)合外側(cè)入路，選擇原則是盡可能的避免組織結(jié)構(gòu)的損傷。這些入路各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的入路：如肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路便于處理橈骨頭及肘外側(cè)副韌帶，但不易顯示尺骨冠突；肘關(guān)節(jié)的后側(cè)入路不增加內(nèi)側(cè)的切口，皮且神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低且切口較隱蔽，但增加了血腫發(fā)生率及術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)；肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路是進(jìn)入冠突最直接入路，但術(shù)中需注意辨別和保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肱二頭肌、肱肌之間的前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

2.2.2冠突骨折處理 對于大小不一的冠突骨折，應(yīng)采取不同的處理方法：對小的冠突尖部骨塊，不能固定時(shí)可將骨塊摘除，縫合固定前關(guān)節(jié)囊，而能固定時(shí)用不收縫線將冠突骨折塊及前關(guān)節(jié)囊經(jīng)尺骨骨洞縫合固定于尺骨背側(cè)或用縫合錨釘固定[3]。對中等大小的部分可用拉力螺釘進(jìn)行固定。較大部分可用微型鋼板進(jìn)行固定。對于粉碎性骨折，由于不能重建骨折的冠突，可切除橈骨頭并采用自體的髂骨等植骨塊進(jìn)行移植重建。

2.2.3橈骨頭處理 由于伴肘關(guān)節(jié)后脫位，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的橈骨頭骨折為MasonⅣ型骨折，如果橈骨頭骨折塊數(shù)量較少在3塊或3塊以內(nèi)，則內(nèi)固定能取得較好效果可采用螺釘或鋼板固定。如果橈骨頭骨折塊數(shù)量較多在3塊以上時(shí)，則選擇橈骨頭的假體置換術(shù)。其治療原則是在較輕情況下盡可能修復(fù)橈骨頭以使其結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。

2.2.4韌帶的修復(fù) 以往認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者可經(jīng)過某些治療就獲得好的療效，例：經(jīng)修復(fù)或橈骨頭置換術(shù)；固定冠突骨折；修復(fù)外側(cè)副韌帶后。而不進(jìn)行修復(fù)內(nèi)側(cè)。但某些研究人員經(jīng)這種方法治療患者后發(fā)現(xiàn)扔有未全治愈且再度復(fù)發(fā)者。在肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制中，肘關(guān)節(jié)周圍組織的損害是從肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶向內(nèi)側(cè)逐漸發(fā)展。順序是尺骨外側(cè)副韌帶斷裂；前側(cè)及后側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂；肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。而Fitzpatrick等研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)在軸向暴力作用時(shí)，尺骨的內(nèi)外旋決定了損傷的是哪側(cè)。肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，關(guān)節(jié)周圍組織的破壞既可從外向內(nèi)發(fā)展又可從內(nèi)向外發(fā)展，由此推測肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶均可被損傷。臨床可以通過癥狀、體征及MRI等輔助檢查判斷發(fā)生損傷時(shí)的尺骨旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，從而確定受損側(cè)面以及受損程度，進(jìn)而判斷是否需行韌帶修復(fù)及需要對哪一側(cè)軟組織進(jìn)行修復(fù)。對不同類型的骨折脫位及軟組織損傷的患者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，而不是進(jìn)行常規(guī)韌帶修復(fù)。

2.2.5外固定架使用 手術(shù)后需要根據(jù)肘關(guān)節(jié)的不同穩(wěn)定程度決定是否對其使用外固定架。目的是在保護(hù)韌帶的情況下減輕關(guān)節(jié)表面的過度摩擦，防止關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)，保護(hù)新形成的關(guān)節(jié)表面。但這種方法可引起多種炎性或血管損傷并發(fā)癥。為了最大程度的減小運(yùn)動(dòng)阻力、避免固定針?biāo)蓜?dòng)，外固定架的中心必須與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心相互重合。

3 結(jié)語

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征盡管少見但其嚴(yán)重程度不容忽視。該疾病保守療法較手術(shù)療法效果較差，最宜行手術(shù)治療該疾病。選擇入路在手術(shù)治療中起重要作用。手術(shù)需固定的組織既要考慮到軟組織的因素又要考慮骨折的復(fù)位。在手術(shù)中應(yīng)保證肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這是手術(shù)成功與否及患者是否能進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的重要指標(biāo)。臨床中恐怖三聯(lián)征的發(fā)病機(jī)制、治療方法、切口選擇及術(shù)后康復(fù)方法仍需進(jìn)一步實(shí)踐與研究。

參考文獻(xiàn)：

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[3]孫輝，仲飆，羅從風(fēng).肘關(guān)節(jié)\"恐怖三聯(lián)征\"診斷及治療[J].國際骨科學(xué)雜志，2008，04：223-226+252.編輯/哈濤