鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著為轄區(qū)內(nèi)居民提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的工作任務，是我國農(nóng)村三級預防保健網(wǎng)絡的樞紐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作職能的發(fā)揮，直接影響著為農(nóng)村群眾提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的質(zhì)量。近年來，隨著新醫(yī)改基本藥物制度的實施，新農(nóng)合保障制度的推進，我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務功能有了新的變化，基本公共衛(wèi)生服務職能得到了明顯強化，而基本醫(yī)療職能卻在逐步弱化，為尋找癥結(jié)，我們對全市11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次、業(yè)務收入等基本數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析。

1 我市農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本現(xiàn)狀

1.1基本情況 我市現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院11個，其中中心衛(wèi)生院4個，一般衛(wèi)生院7個，床位115張，下轄村衛(wèi)生室64個，服務人口（包括流動人口在內(nèi)）共計128485人，服務面積580.57平方公里。固定資產(chǎn)總值2145.1萬元，其中業(yè)務用房建筑面積11446m2。

1.2人員情況 現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員 224人，其中：本科48人，大專157人，中專及以下19人；高級職稱3人，中級職稱13人，初級職稱208人。持執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師證39人，占17.4%（其中，外出脫產(chǎn)讀研3人，借調(diào)保健站2人，1年期轉(zhuǎn)崗培訓2人，短期培訓6人，因病請假1人，另除去院長10人，臨床專業(yè)實際在崗僅有15人）；護士執(zhí)業(yè)證67人，占29.9 %；醫(yī)技資格證18人，占8.1%；無證人員 100人，占44.6%。

1.3服務職能

1.3.1基本醫(yī)療服務 主要是提供基本醫(yī)療服務，承擔著農(nóng)村24h無節(jié)假日120急救醫(yī)療任務，開展農(nóng)村常見病、多發(fā)病以及診斷明確的慢性非傳染性疾病的診療、護理，貫徹落實國家基本藥物制度，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷，承擔中醫(yī)藥服務建設等工作。

1.3.2公共衛(wèi)生服務 主要是提供基本公共衛(wèi)生服務，包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、高血壓糖尿病等慢性病管理、重性精神疾病管理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健等；協(xié)助處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件；承擔對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站的人員培訓、技術(shù)指導等。

1.3.3衛(wèi)生行政管理 主要是宣傳貫徹黨和政府的各項醫(yī)療衛(wèi)生方針政策，對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室實行一體化管理，承擔對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務管理和指導。

2 衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務情況

2.1診療人次逐年下降 新醫(yī)改基本藥物制度實施以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次下降明顯、住院人次逐年減少，見圖1、2。

圖1 近5年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診人次圖表

圖2 近5年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次圖表

2.2醫(yī)療收入不斷減少 新醫(yī)改實施以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入不斷減少，見圖3。

圖3 近5年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入圖表

2.3藥品收入明顯下降 新醫(yī)改實施以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入明顯減少，見圖4。

圖4 近5年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入圖表

3 造成基本醫(yī)療職能弱化的因素

3.1藥物配送不到位，藥品供應無法保障 甘肅隴郵公司、蘭州康維公司等藥品配送公司均存在配送不全、配送不到位、不按時配送等問題。如0.9%氯化鈉注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液等大輸液配送企業(yè)以價格過低為由不予配送；臨床常見急救藥品腎上腺素注射液、鹽酸異丙嗪注射液等中標配送企業(yè)不及時配送。一方面，生產(chǎn)廠家給供貨企業(yè)價格過高，超過中標價格，配送企業(yè)因超過中標價格不予采購。另一方面，生產(chǎn)廠家因急救藥品中標價格過低不予生產(chǎn)，配送企業(yè)采購不到急救藥品。還有臨床常用的安痛定、復方大青葉片等藥品在甘肅省藥品集中采購平臺中也無法采購到，不能滿足患者用藥要求，造成了患者相對集中到縣級醫(yī)院就診，影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務的正常開展。

3.2服務項目只減不增，醫(yī)療服務功能下降 醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然實行績效工資，但業(yè)務收入不作為重要性指標，從領(lǐng)導到醫(yī)務人員就沒有了\"創(chuàng)收\"的動力，原有的科室設置、人員配備必然會作出一些相應調(diào)整，特別是一些基礎(chǔ)相對較好的衛(wèi)生院，原來開設的診療項目相對較多，在當?shù)匾延幸欢ǖ挠绊懥?，但受到基本藥物制度和醫(yī)鬧事件影響，醫(yī)院就只有了\"創(chuàng)收\"動力，原有的診療項目逐漸萎縮。如醫(yī)改前幾年，衛(wèi)生院絕大多數(shù)可開展正常產(chǎn)、闌尾、疝氣等下腹部手術(shù)，個別衛(wèi)生院還可開剖宮產(chǎn)、胃大切、四肢骨折內(nèi)固定業(yè)務。而當前所有衛(wèi)生院不再開展以上醫(yī)療服務項目，造成輕病患者往往在衛(wèi)生院不能解決，從而影響衛(wèi)生院提供醫(yī)療服務的功能，違背了醫(yī)改的初衷。

3.3醫(yī)療技術(shù)更新困難，診療能力水平下降 基本醫(yī)療是以基本技術(shù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)生在能夠診療常見病與多發(fā)病的同時，對急、難、危重病也必須要有一定的診治能力。一方面，由于實行績效工資后，醫(yī)務人員干多干少一個樣，不愿承擔醫(yī)療風險，更沒\"創(chuàng)收\"積極性，推諉、轉(zhuǎn)院患者必然增多。同時，公共衛(wèi)生服務工作量較大，工作壓力明顯增加，長此以往，工作精力必受影響。醫(yī)務人員滿足現(xiàn)狀，學習動力不足，參加各種培訓進修學習的積極性下降。加之衛(wèi)生院醫(yī)務人員又存在年齡結(jié)構(gòu)不合理，缺少傳幫帶，醫(yī)療技術(shù)難免就會出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。對急難危重癥的診療能力的下降，減弱了為患者服務的能力，衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展必然受限。

3.4基本醫(yī)療設備匱乏，服務水平整體不高 2005年以來省上統(tǒng)一配備的血球計數(shù)儀、半自動生化分析儀等醫(yī)療設備陳舊老化、故障較多，而且維修成本高。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的醫(yī)療設備已無法滿足人民群眾的保健需求，嚴重影響我市醫(yī)改工作的深入推進。

3.5人才隊伍素質(zhì)偏低，醫(yī)療服務能力較弱 近年來，為有效緩解城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員緊缺問題，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公開招考了一批具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格的業(yè)務技術(shù)骨干充實了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新補充醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人員臨床經(jīng)驗少，大多數(shù)人員沒有取得相應資質(zhì)證件，不能單獨從事臨床業(yè)務工作，而衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期長，嚴重影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前的醫(yī)療服務能力。

4 警惕基本醫(yī)療職能弱化的思考

總之，醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務功能存在一定程度弱化的傾向。如何防止醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)的滑坡，如何提升衛(wèi)生院的醫(yī)療服務功能是值得思考的問題。

4.1調(diào)整結(jié)構(gòu)，優(yōu)化配置

4.1.1放寬人事調(diào)配權(quán) 將衛(wèi)生院人員人事調(diào)動和調(diào)配權(quán)限，充分交給衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)工作需要、崗位及專業(yè)需求，按照從業(yè)年限、工作經(jīng)歷及服務區(qū)域，綜合年齡、專業(yè)職稱、學歷等各種因素，合理調(diào)配各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

4.1.2選培好衛(wèi)生院長 以實行競爭上崗、任期目標責任制等制度，加強衛(wèi)生院院長選拔與任用；定期開展院長管理知識培訓，更新管理理念，轉(zhuǎn)變經(jīng)營和服務模式；組織學習觀摩活動，借鑒先進管理方法，增強工作實踐水平。

4.1.3充實衛(wèi)技人員 重新制定衛(wèi)生院人員編制標準，做好各專業(yè)人才需求計劃，按需求招考引進醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生；加強無證人員培訓，制定無執(zhí)業(yè)資格人員管理辦法，安排無執(zhí)業(yè)資格人員在市醫(yī)院、中醫(yī)院免費輪崗培訓，并與績效工資掛鉤，對于3年內(nèi)仍然沒有取得相應資格證書的人員，將扣除全部績效工資，并將人事關(guān)系退回人社局。

4.2強化管理，提高水平

4.2.1規(guī)范醫(yī)療服務 按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準，強化內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量控制和\"三基三嚴\"考核與培訓，完善重點科室建設，嚴格落實各項醫(yī)療核心制度和護理分級管理制度，認真執(zhí)行診療護理規(guī)范、常規(guī)。衛(wèi)生行政部門要進一步明確和靠實衛(wèi)生院醫(yī)療服務質(zhì)量管理部門職責，加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理評價考核。

4.2.2發(fā)展中醫(yī)藥服務 中醫(yī)藥服務在實現(xiàn)\"3個1/3\"的基礎(chǔ)上，要大力推廣適宜技術(shù)、爭取做到提供20項以上適宜技術(shù)，并充分運用中西醫(yī)和特色?？浦委熓侄?，不斷提高服務水平和質(zhì)量。

4.3完善機制，增強活力

4.3.1搞活內(nèi)部激勵機制 市財政應將衛(wèi)生院業(yè)務收支結(jié)余部分全部返還，將業(yè)務收支結(jié)余一部分用于衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展，一部分用于職工績效獎勵。在確保不將醫(yī)務人員收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤的前提下，綜合考慮服務數(shù)量和質(zhì)量，建立較為合理的職工分配考核機制，適當提高獎勵性績效工資的比例，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干人員傾斜，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

4.3.2強化法人主體地位 明確衛(wèi)生院長的法人地位，建立責、權(quán)、利分擔機制，適當放寬院長對內(nèi)部職工的調(diào)配使用權(quán)、績效分配權(quán)、日常事務處置權(quán)，建立院長獎勵基金和崗位補貼制度，使院長在管理上有一定的自主決策權(quán)，在發(fā)展上有一定的規(guī)劃建議權(quán)。編輯/成森