摘要：目的 總結(jié)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的療效，分析影響術(shù)后療效的相關(guān)因素，探討有效的治療措施。方法 回顧分析我院2002年1月～2014年3月收治的58例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)后患者資料，其中男39例，女19例。骨折類型按Schatzker分型其中V型43例，VI型15例。治療均采用手術(shù)開放復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定、塌陷缺損處自體骨植骨。對(duì)術(shù)后療效及影響的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 58例獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月（4～36個(gè)月），按照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)27例，良23例，可5例，差5例，優(yōu)良率達(dá)到82.6%。結(jié)論 手術(shù)是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折十分有效的方法，術(shù)中骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉是影響患者術(shù)后療效的重要因素。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折；療效

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。術(shù)后并發(fā)癥多，常見并發(fā)癥包括感染、復(fù)位丟失、畸形愈合、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]。自2002年1月～2014年3月，我院治療閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折58例，療效滿意，報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1一般資料 2002年1月～2014年3月58例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，男39例，女19例，年齡20～63歲，平均年齡33.4歲；左27例，右31例?；颊呤軅脑蛑饕薪煌ㄊ鹿?、嚴(yán)重撞擊傷。骨折類型按Schatzker分型：V型43例，VI型15例。合并半月板損傷3例，側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷5例。

1.2手術(shù)方法 針對(duì)患者骨折特點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)采用腰麻、硬膜外麻醉。傷肢上止血帶。術(shù)前作CT檢查，特別是CT三維重建，可明確骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)面塌陷情況，有助于切口設(shè)計(jì)[2]。手術(shù)切口可以根據(jù)需要作前外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口，或兩個(gè)切口聯(lián)合（兩切口相距不小于7cm）。雙切口者首先行后內(nèi)側(cè)入路，采用重建鋼板作有限內(nèi)固定，重建內(nèi)側(cè)平臺(tái)的完整性。然后行前外側(cè)入路，顯露外側(cè)平臺(tái)骨折線，平臺(tái)骨折塌陷嚴(yán)重者，經(jīng)撬拔復(fù)位后，用自體髂骨植入缺損區(qū)，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。復(fù)位后行外側(cè)平臺(tái)高爾夫鋼板、T型或L型鋼板固定，術(shù)中常規(guī)探查半月板和前、后交義韌帶。凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。半月板破裂者進(jìn)行修補(bǔ)。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，反復(fù)沖洗術(shù)野，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合術(shù)口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后一定要抬高患者患肢，48h內(nèi)拔除引流管，在術(shù)后第3d可進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12w內(nèi)扶雙拐非負(fù)重下地行走。3個(gè)月后逐漸負(fù)重。CPM對(duì)術(shù)后康復(fù)有很大的作用和療效。到14d后拆線。若患者要想完全負(fù)重時(shí)間一般在14～30w。

2 結(jié)果

58例患者均診訪，1例拆線后2d切口開裂1cm，經(jīng)換藥后Ⅱ期縫合傷口愈合。其余傷口愈合良好、無裂開、無感染、無皮膚壞死。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：58例患者良23例，可5例，差5例，優(yōu)良率達(dá)到82.6%。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 復(fù)雜骨折脛骨平臺(tái)骨折按Schatzker分類，屬于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，多為高能量損傷所致。早期的手術(shù)治療有助于骨折的復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面的平復(fù)，有助后期功能恢復(fù)。問題主要是骨折后出現(xiàn)的嚴(yán)重軟組織損傷，引發(fā)內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥，影響脛骨平臺(tái)的解剖復(fù)位。如患者有較重的皮膚、軟組織損傷，待軟組織損傷恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)防止繼發(fā)性軟組織損傷。一般在傷后7d左右，這樣避開了軟組織水腫。如果手術(shù)時(shí)間超過2w后進(jìn)行，會(huì)影響到骨折的復(fù)位以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，所以手術(shù)一般選擇在1w后進(jìn)行。

3.2脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方法 術(shù)前通過X片、CT平掃或三維成形，甚至MRI檢查，術(shù)前能夠盡可能詳細(xì)地了解骨折及韌帶損傷的情況，制定詳盡的手術(shù)方案。根據(jù)需要作前外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口，或兩個(gè)切口聯(lián)合（兩切口相距不小于7cm）。尤其是膝外側(cè)弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運(yùn)相對(duì)較好，適宜覆蓋較大的內(nèi)置物，而且暴露面積廣泛，皮膚壞死和感染的情況相對(duì)較少發(fā)生。使用單側(cè)或雙側(cè)支撐鋼板行內(nèi)固定。鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不僅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷骨折的植骨，主要是填充自體骨，恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面并提供支撐，要求植入的骨質(zhì)完全壓實(shí)[4]。在骨折塌陷嚴(yán)重需植骨量多時(shí)，最好使關(guān)節(jié)面略高。術(shù)中行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，有明顯不穩(wěn)的給予術(shù)中修復(fù)。

3.3并發(fā)癥 高能量脛骨平臺(tái)骨折治療中最重要的并發(fā)癥就是傷口問題。早期并發(fā)癥為切口感染與深靜脈血栓，發(fā)生率為5%～10%，肺栓塞的發(fā)生率為1%～2%[5]術(shù)前對(duì)覆蓋軟組織仔細(xì)評(píng)估，再加上適時(shí)的手術(shù)、骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處最少的軟組織剝離，就可使傷口并發(fā)癥減到最小程度。嚴(yán)重的骨折或術(shù)后沒立即開始早期關(guān)節(jié)活動(dòng)的患者可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連?；贾玫皆缙诘墓δ苠憻?，并且使膝關(guān)節(jié)得以恢復(fù)。對(duì)于術(shù)后4w內(nèi)沒有達(dá)到屈曲90°的患者，可在麻醉下關(guān)節(jié)鏡內(nèi)粘連松解并用軟柔的手法。遠(yuǎn)期并發(fā)癥為內(nèi)固定松動(dòng)，骨折端再移位，畸形愈合，骨不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?；斡蠒?huì)導(dǎo)致晚期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎或干骺端骨干連接部畸形。

3.4 CPM機(jī)的使用 術(shù)后早期積極正確的功能鍛煉可有效預(yù)防及治療并發(fā)癥，有助于提高臨床療效。脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限比較常見，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術(shù)而做的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動(dòng)使上述因素進(jìn)一步惡化。一般制動(dòng)時(shí)間超過3～4w，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。內(nèi)固定術(shù)后早期積極、安全有效的功能鍛煉是骨折康復(fù)中的一種很重要的措施。CPM機(jī)可以明顯改善骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙。CPM機(jī)可在術(shù)后早期使用，膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛，消除腫脹，防止粘連，防止深部靜脈血栓的形成等，維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而且有研究表明CPM有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝，加速軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)[6]。本組58例中除側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷7例外，其余51例術(shù)后3d開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第3 d起始角度為l0°，終止角度為30°，2次/d。40～60 min/次.以后逐日增加角度5°～10°，術(shù)后4w內(nèi)屈膝超過90°。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)并具備較好的手術(shù)技術(shù)。

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