摘要：目的 分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征，評價其對良、惡性的鑒別診斷價值。方法 收集我院65例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲檢查資料，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較良、惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征。結(jié)果 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在邊界、包膜、縱橫比、內(nèi)部回聲與結(jié)構(gòu)、微鈣化、后方回聲衰減及血流分級、阻力指數(shù)（RI）上均有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在形態(tài)、聲暈、收縮期峰值流速（PSV）上比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲對鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性有較大應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌腺疾病，其惡性結(jié)節(jié)的新發(fā)病例占所有癌癥發(fā)病的1%～5%[2]，病理最常見是乳頭狀腺癌，約占70%，且以女性多發(fā)。由于甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯而不易發(fā)現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)并明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)對其診治起著至關(guān)重要的作用，鑒于超聲的眾多優(yōu)勢，目前已成為甲狀腺的重要檢查方法。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年12月～2014年9月我院甲狀腺結(jié)節(jié)患者65例，其中女性54例，男性11例，年齡21～72歲，平均年齡（46.8±5.33）歲。所有患者術(shù)前均行甲狀腺超聲檢查，術(shù)后均經(jīng)細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)病理證實。

1.2方法 采用飛利浦IE33、Siemens AcusonS2000、GE Vivid 7 pro彩色多普勒超聲診儀，線陣探頭頻率5.0～14.0 MHz?；颊呷∽罴褭z查體位，進(jìn)行多切面掃查，探及結(jié)節(jié)后，觀察結(jié)節(jié)發(fā)生的部位、大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化及血流等特征。結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況采用Adler分級。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷與病理結(jié)果比較 65個甲狀腺結(jié)節(jié)患者中超聲共檢出96個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑為0.3～6.5 cm。甲狀腺良性結(jié)節(jié)74個，包括結(jié)甲腫69個（其中囊性變42個，合并局限性橋本甲狀腺炎10個）、甲狀腺腺瘤3個及橋本甲狀腺炎和甲狀舌管囊腫各1個。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)22個，病理顯示均為乳頭狀癌，其中合并甲狀腺腺瘤2個、橋本甲狀腺炎3個和結(jié)甲腫5個，見表1。

2.2甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征比較 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在邊界、包膜、縱橫比、內(nèi)部回聲與結(jié)構(gòu)、微鈣化、后方回聲衰減及血流分級、阻力指數(shù)等方面均有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，即 P<0.05。在形態(tài)、聲暈上比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。另外，測得良、惡性結(jié)節(jié)收縮期峰值流速分別為（26.48±12.87）、（28.33±13.62），比較得出無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，但因惡性結(jié)節(jié)可引起內(nèi)分泌紊亂，且少數(shù)為未分化癌，預(yù)后差，病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。在眾多檢查中，超聲檢查能清晰顯示甲狀腺組織，明確病變范圍，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布及周圍淋巴結(jié)等情況，見表3。

3.1結(jié)節(jié)形態(tài) 結(jié)節(jié)的形態(tài)與其生長特性有關(guān)，是較為主觀的評估指標(biāo)，各文獻(xiàn)對此報道不一。本組結(jié)果顯示良、惡性結(jié)節(jié)在形態(tài)上無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義，即P>0.05。

3.2結(jié)節(jié)邊界 結(jié)節(jié)邊界清晰多見于良性結(jié)節(jié)，邊界模糊則多提示惡性。由于惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，故其邊界呈 \"毛刺狀\"或\"蟹足狀\"改變[3]。但部分良性結(jié)節(jié)呈多發(fā)性而相互融合時，結(jié)節(jié)邊界模糊導(dǎo)致難以鑒別，對此要引起重視。本研究表明良、惡性結(jié)節(jié)在邊界比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P<0.05。

3.3包膜 由于惡性結(jié)節(jié)特殊的生長特性，癌細(xì)胞突破包膜侵及周圍正常組織，致使包膜消失或不完整；良性結(jié)節(jié)多呈膨脹性生長，使包膜局限性外凸，但連續(xù)性尚好。對于部分良性結(jié)節(jié)亦可發(fā)生包膜連續(xù)性中斷的情況，對此應(yīng)結(jié)合多方面特征加以分析，以免誤診。在本組研究良、惡性結(jié)節(jié)兩組包膜比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P<0.05。

3.4縱橫比（A/T） 縱橫比與結(jié)節(jié)的生長特性有關(guān)，反映結(jié)節(jié)的形態(tài)。Cappelli等[4]研究表明良、惡性結(jié)節(jié)的縱橫比對明確其性質(zhì)有重要的作用，惡性結(jié)節(jié)縱橫比≥1的比率較高。本組良、惡性結(jié)節(jié)在縱橫比上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P<0.05。

3.5結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲與結(jié)構(gòu) 研究表明惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實性低回聲，其原因為癌細(xì)胞體積較大、間質(zhì)少、分化程度低，在聲像圖上很少形成明顯的反射界面[5]。本研究中惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部呈不均勻低回聲實性結(jié)節(jié)占68.2%，若腫瘤體積較大或生長較快，其內(nèi)部可因缺血或液化壞死而呈囊實性混合回聲，占18.2%；良性結(jié)節(jié)則多呈均勻等、高回聲或以囊性為主的囊實混合性回聲，占78.4%，少數(shù)呈低回聲，另有一部分因發(fā)生囊性變而呈無回聲。本組良、惡性結(jié)節(jié)在內(nèi)部回聲與結(jié)構(gòu)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P<0.05。

3.6微鈣化 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多因癌細(xì)胞生長過快，內(nèi)部血管及纖維組織增生以致鈣鹽沉積造成；也有研究顯示是腫瘤細(xì)胞自身分泌的一些物質(zhì)所致[6]。在組織學(xué)上，鈣化分為沙粒體鈣化和營養(yǎng)不良性鈣化。沙粒體鈣化即超聲上所顯示的微鈣化，為直徑≤2 mm高回聲點，呈多發(fā)、散在或簇狀分布，伴或不伴聲影，多見于惡性結(jié)節(jié)。而營養(yǎng)不良性鈣化在超聲上表現(xiàn)為粗鈣化，為直徑≥2 mm的環(huán)狀或弧形的強回聲且伴聲影，多見于良性結(jié)節(jié)，尤其是結(jié)甲腫。在結(jié)節(jié)良、惡性鑒別中，微鈣化作為鑒別診斷的特異性指標(biāo)一直是毋庸置疑的[7]。本組惡性結(jié)節(jié)中內(nèi)部有微鈣化占63.6%，內(nèi)部無或有粗大鈣化占36.4%；良性結(jié)節(jié)中內(nèi)部有微鈣化占5.5%，內(nèi)部無或有粗大鈣化占94.5%。良、惡性結(jié)節(jié)在微鈣化上差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.7后方回聲衰減 大量研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)后方回聲多呈低回聲或衰減區(qū)，其原因是超聲聲束穿透結(jié)節(jié)后被吸收所致，結(jié)節(jié)的體積越大、間質(zhì)成分越多導(dǎo)致聲束吸收越顯著[8]。后方回聲不變或增強多見于良性結(jié)節(jié)，但仍需注意結(jié)節(jié)伴有鈣化或合并囊性變等情況時后方回聲的變化。本研究中良、惡性結(jié)節(jié)在后方回聲衰減的比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P<0.05。

3.8聲暈 聲暈是由結(jié)節(jié)周圍組織水腫、黏液性變造成的低回聲帶[9]。甲狀腺結(jié)節(jié)周邊有無聲暈對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷報道不一，本研究顯示良、惡性結(jié)節(jié)周邊聲暈比較無差異，即P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.9血流分布 惡性結(jié)節(jié)的生長有賴于新生血管的形成與生長，彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、速度加快，血管呈樹枝狀或穿支樣結(jié)構(gòu)[10]。本組惡性結(jié)節(jié)中內(nèi)部血流走行雜亂、以Ⅱ級或Ⅲ級血流信號為主占68.2%，見圖1；良性結(jié)節(jié)血供來源于宿主的血液供應(yīng)，因此其內(nèi)血供相對較少，良性結(jié)節(jié)中血流較稀疏、呈點狀分布、以0級或I級血流信號為主占60.1%，見圖2。本組研究良、惡性結(jié)節(jié)在血流分布比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P<0.05。阻力指數(shù)（RI）是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性較好的指標(biāo)，大量文獻(xiàn)報道均以0.70為界。本研究惡性結(jié)節(jié)以RI>0.70為主占72.3%，其原因可能與癌細(xì)胞內(nèi)新生血管管壁薄，平滑肌較少，缺乏正常血管應(yīng)有彈性相關(guān)，良性結(jié)節(jié)以RI<0.70為主占85.1%。由于對收縮期峰值流速的測量角度要求高、重復(fù)操作性差，目前對其研究較少且各文獻(xiàn)報道不一。本組研究惡性結(jié)節(jié)動脈收縮期峰值流速與良性結(jié)節(jié)相比無統(tǒng)計學(xué)意義。

針對本組研究結(jié)果所示，還需著重注意以下方面：①甲狀腺癌合并良性病變：本研究中5例患者經(jīng)病理證實為微小乳頭狀癌，結(jié)節(jié)直徑為0.3～0.6 cm，且合并結(jié)甲腫、腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等良性病變。由于惡性結(jié)節(jié)體積較小、特征不明顯，造成誤診、漏診率為13.6%。因此，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)呈多發(fā)性且聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜化、多樣化時，在臨床工作中也應(yīng)受到重視，應(yīng)對結(jié)節(jié)逐一仔細(xì)分析，以免漏診、誤診。②甲狀腺舌骨囊腫：亦稱為甲狀腺舌管囊腫，是由于甲狀腺舌管退化不全，在頸前區(qū)舌骨水平所形成的先天性囊腫，占原發(fā)頸部腫物的40%。雖然甲狀舌骨囊腫為良性病變，但仍有癌變的可能，故早期診斷對其診治有重要意義，見圖3。③頸部淋巴結(jié)：甲狀腺癌術(shù)前約20%～90%累及頸部淋巴結(jié)，尤其是甲狀腺乳頭狀癌 。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)合并頸部淋巴結(jié)呈圓形、短徑>5 mm，內(nèi)出現(xiàn)微鈣化或液化、融合，門結(jié)構(gòu)缺失或偏移時，可基本診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組有5例（占22.7%）患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌 圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 圖3 甲狀腺舌骨囊腫

綜上分析表明，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)特異的聲像圖表現(xiàn)與其固有的組織學(xué)特性存在著緊密的聯(lián)系，彩色多普勒超聲對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性具有較高的靈敏性及特異性。因此，彩色多普勒超聲應(yīng)成為鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的最主要檢查方法。

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編輯/張燕