摘要：目的 探討癲癇患者任務(wù)刺激前、后腦內(nèi)BOLD變化及變化對(duì)記憶功能皮質(zhì)的定位價(jià)值；比較癲癇患者與正常對(duì)照組神經(jīng)心理學(xué)及BOLD變化，了解癲癇患者的記憶功能狀況。方法經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、專科查體、臨床觀察、腦電圖與頭顱MRI檢查，診斷為癲癇的患者26例。對(duì)照組為26例健康體檢者。兩組年齡、受教育年限經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.902、1.283，P>0.05）。先采用修訂韋氏記憶量表（WMS）測(cè)評(píng)記憶功能，再采用德國(guó)西門子avanto1.5T磁共振掃描系統(tǒng)，頭顱相控陣線圈，美國(guó)視聽(tīng)刺激儀，進(jìn)行常規(guī)頭顱掃描，最后對(duì)患者設(shè)計(jì)任務(wù)進(jìn)行BOLD-fMRI掃描。任務(wù)刺激采用組塊設(shè)計(jì)進(jìn)行記憶任務(wù)刺激，以實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)記憶功能區(qū)激活。MATLAB平臺(tái)下SPM2數(shù)據(jù)分析軟件包進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及組分析，比較癲癇組與對(duì)照組腦組織BOLD-fMRI激活范圍及強(qiáng)度、記憶商的差異。腦激活區(qū)統(tǒng)計(jì)閾值P設(shè)定為P<0.001，T>3.01，激活范圍閾值F設(shè)定為10個(gè)體素（連續(xù)激活體素達(dá)到10個(gè)以上的區(qū)域考慮為有意義的激活區(qū)）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間記憶商的差異采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 ①癲癇組與對(duì)照組記憶商（Memory Quotient，MQ）分別是（98.01±14.57）、（100.99±13.78）、（101.24±13.54）。經(jīng)t檢驗(yàn)兩組記憶商無(wú)顯著性差異（t分別=0.725、0.673，P>0.05）；②BOLD-fMRI檢查結(jié)果：兩組患者在進(jìn)行記憶任務(wù)刺激時(shí)，對(duì)照組主要激活腦區(qū)在左側(cè)海馬旁回（T=7.98、8.32）、左側(cè)額葉（5.15、6.45），癲癇組海馬旁回（左T=5.78，右T=5.91）、額葉（左T=5.02，右T=5.01）、海馬（左T=5.01，右T=5.58）左右側(cè)基本對(duì)稱性激活。對(duì)照組與癲癇組有意義的激活區(qū)除上述區(qū)域外還具有左側(cè)顳葉、左右頂葉、左側(cè)尾狀核等。結(jié)論 ①癲癇患者經(jīng)韋氏記憶量表測(cè)評(píng)可見(jiàn)記憶功能與正常人相比并無(wú)明顯差異；②BOLD-fMRI檢查提示癲癇患者記憶功能低于正常人，并有相應(yīng)腦功能區(qū)皮質(zhì)代償性擴(kuò)大或重塑；③BOLD-fMRI檢查不僅可有效對(duì)癲癇患者腦功能損傷范圍進(jìn)行判斷與探測(cè)，同時(shí)可為臨床手術(shù)切除方案提供可靠臨床依據(jù)，從根本上減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙，應(yīng)用價(jià)值突出。

關(guān)鍵詞：癲癇；功能磁共振；記憶功能

1 資料與方法

1.1一般資料 病例組來(lái)源于2012年1月～2014年4月在深圳市人民醫(yī)院及深圳市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的新診斷癲癇患者共31例，其中3例在fMRI檢查過(guò)程中頭動(dòng)幅度過(guò)大（大于5mm）和2例不能記憶任務(wù)，最后納入10～31歲26例患者。兩組年齡、受教育年限經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.902、1.283，P>0.05）。

1.2常規(guī)檢查 所有試驗(yàn)對(duì)象均完成腦電圖檢查、中國(guó)人利手評(píng)定量表評(píng)定[2]、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、記憶功能測(cè)評(píng)（記憶商MQ）。

1.3 f-MRI檢查 由計(jì)算機(jī)編程的刺激程序通過(guò)液晶投影儀投射到屏幕上，患者在MRI掃描儀內(nèi)通過(guò)投射鏡可看到屏幕上的刺激內(nèi)容。任務(wù)刺激采用組塊設(shè)計(jì)模式進(jìn)行記憶任務(wù)刺激，以實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)相應(yīng)功能區(qū)皮質(zhì)的激活。記憶任務(wù)刺激期的作用目的是通過(guò)讓患者遐想回過(guò)故鄉(xiāng)任務(wù)[3]以此產(chǎn)生對(duì)長(zhǎng)時(shí)記憶恢復(fù)的誘導(dǎo)。誘導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)記憶的恢復(fù)，囑受試者隨機(jī)選取8個(gè)自己比較熟悉的目的地，在選取技術(shù)后囑受試者假想到達(dá)自己所選目的地的具體路線，要求所想到的具體路線內(nèi)容盡可能的詳細(xì)，實(shí)驗(yàn)維持時(shí)間固定在30s/次；在靜息期囑受試者從1開(kāi)始默數(shù)奇數(shù)，實(shí)驗(yàn)時(shí)間維持30s/次，并依次進(jìn)行交替，共進(jìn)行8次。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)期間采用回波平面成像測(cè)對(duì)患者在進(jìn)行任務(wù)受到不同程度的刺激時(shí)所產(chǎn)生的相應(yīng)腦功能激活區(qū)體素信號(hào)幅度所發(fā)生的微小變化，并給予準(zhǔn)確記錄。

1.4數(shù)據(jù)處理 本次試驗(yàn)中所有涉及到的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)均進(jìn)行離線后處理，并將數(shù)據(jù)傳入PC機(jī)中。采用功能性神經(jīng)圖像分析軟件MATLAB平臺(tái)下SPM2軟件分析fMRI數(shù)據(jù)。為了進(jìn)行不同被試之間的對(duì)比和數(shù)據(jù)平均，采用國(guó)際上通用的Talairach-Tournoux[4]坐標(biāo)將每個(gè)被試大腦的大小進(jìn)行重新?lián)Q算，變成所謂的\"標(biāo)準(zhǔn)腦\"。矯正功能像的頭動(dòng)，經(jīng)配準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化及平滑化處理用以產(chǎn)生功能圖像，最后將功能圖像疊加到經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的解剖圖像上，觀察激活區(qū)與局部解剖關(guān)系。閱片和圖片處理時(shí)，參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，記憶功能主要觀察顳葉內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)（海馬、海馬旁回、杏仁核等）和前額葉皮質(zhì)的激活情況。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 將癲癇組及對(duì)照組fMRI數(shù)據(jù)銜接，一同進(jìn)行組分析，從而獲得準(zhǔn)確的平均激活圖，并將該平均激活圖與Talairach標(biāo)準(zhǔn)三維模板腦進(jìn)行相互疊加，將其應(yīng)用于激活區(qū)定位的過(guò)程中。采用原版MATLAB 7.0.1平臺(tái)下SPM2軟件包進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)癲癇組與對(duì)照組檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比。將腦激活區(qū)統(tǒng)計(jì)閾值P設(shè)定為P<0.001，T>3.01，激活范圍閾值F設(shè)定為10個(gè)體素為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間記憶商差異采用MATLAB 進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 26例癲癇患者10例出現(xiàn)棘波、尖波、棘慢波、尖慢波或爆發(fā)性慢波節(jié)律等癲癇樣放電，其中全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作5例，部分性發(fā)作3例。對(duì)照組腦電圖均正常。兩組經(jīng)中國(guó)人利手評(píng)定量表評(píng)定均為右利手。兩組常規(guī)頭顱MRI均未見(jiàn)異常。

2.2采用韋氏記憶量表（WMS）評(píng)估記憶功能，癲癇組與對(duì)照組的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

2.3 BOLD-fMRI 對(duì)每組26例受試者均進(jìn)行獨(dú)立樣本組分析，所得T值數(shù)據(jù)與腦部相應(yīng)功能區(qū)皮質(zhì)強(qiáng)度呈正相關(guān)。通過(guò)SPM2軟件VOI工具得出相關(guān)任務(wù)的激活腦區(qū)在Talairach 坐標(biāo)中的位置及P、T 值。相關(guān)記憶任務(wù)的激活腦區(qū)結(jié)果比較，受試者在進(jìn)行記憶任務(wù)刺激時(shí)，其主要記憶功能區(qū)均可被成功激活。對(duì)照組與癲癇治療后可被激活的腦組織包括雙側(cè)海馬旁回與額葉，但以左側(cè)腦部組織激活更加明顯；癲癇組在開(kāi)始治療之前已有部分腦組織被成功激活，包括額葉及雙側(cè)海馬旁回，且基本呈現(xiàn)出對(duì)稱性激活，但研究中我們可以發(fā)現(xiàn)左側(cè)腦部組織激活強(qiáng)度要低于對(duì)照組左側(cè)腦部組織的激活強(qiáng)度，且同時(shí)可出現(xiàn)包括海馬、梭狀回等代償性記憶功能區(qū)的激活。激活區(qū)在Talairach 坐標(biāo)的位置及激活強(qiáng)度T值，P<0.001，見(jiàn)表1。

3 討論

癲癇是一組大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，其記憶力的下降嚴(yán)重影響患者的日常生活和學(xué)習(xí)。對(duì)癲癇患者記憶的評(píng)估常采用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，這些檢查只能粗略反映其狀況，得出患者是否存在記憶功能障礙或損害程度。近年來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)、癲癇內(nèi)外科飛速發(fā)展，各種神經(jīng)影像學(xué)檢查手段逐漸應(yīng)用于癲癇患者記憶功能的診斷和研究。本研究將BOLD-fMRI用于癲癇患者記憶功能的評(píng)估，并與其他神經(jīng)心理學(xué)檢查量表相結(jié)合，國(guó)內(nèi)外僅有少量與此相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。

3.1癲癇患者腦功能改變及其影響因素 大腦最高級(jí)的神經(jīng)活動(dòng)即為認(rèn)知，可作為人們對(duì)信息獲取、處理、加工并對(duì)信息產(chǎn)生反應(yīng)的最直接能力；其中大腦功能作為人體中最為高級(jí)的認(rèn)知功能，包括多種功能與能力，如語(yǔ)言功能、記憶功能等[5]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)相關(guān)相關(guān)學(xué)者對(duì)于癲癇患者認(rèn)知功能方面的知識(shí)進(jìn)行了更加深入的了解。在研究中發(fā)現(xiàn)，在排除教育水平同等的前提下，癲癇患者與正常人相比在認(rèn)知功能方面出現(xiàn)了障礙，臨床上表現(xiàn)為記憶力減退、注意力減退等癥狀。

在本次研究中，我院將收治的26例癲癇患者作為研究對(duì)象，另選擇同時(shí)期手術(shù)收治的一般資料無(wú)明顯差異的正常人作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，研究結(jié)果顯示，癲癇患者與正?；颊咴谟洃浬谭矫娴挠嘘P(guān)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯差異，但對(duì)照組相比與癲癇患者在某些方面的記憶商要高，且記憶商范圍要窄。而在記憶聯(lián)想任務(wù)fMRI發(fā)現(xiàn)癲癇患者海馬旁回、額葉雙側(cè)基本對(duì)稱性激活，其左側(cè)激活強(qiáng)度T值低于對(duì)照組，同時(shí)可出現(xiàn)包括海馬、梭狀回等代償性記憶功能區(qū)的激活與范圍擴(kuò)大。推測(cè)癲癇患者在發(fā)病早期即可出現(xiàn)記憶功能障礙，該研究結(jié)果與以往研究結(jié)果大致相符[6]。本研究中所選擇的癲癇患者與對(duì)照組的SDS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比未發(fā)生明顯差異，結(jié)果提示，抑郁情緒與患者記憶功能出現(xiàn)的障礙不具有相關(guān)性。

有專家學(xué)者將右顳葉癲癇患者進(jìn)行組塊設(shè)計(jì)記憶任務(wù)研究并與同時(shí)期收治的由正常人組成的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果顯示，癲癇患者相對(duì)比于正常人來(lái)說(shuō)明顯記憶功能發(fā)生了不同程度的損害，經(jīng)檢查可見(jiàn)患者左側(cè)杏仁核及海馬旁回等腦部區(qū)域的激活強(qiáng)度明顯下降，但激活范圍更廣[7]。大量研究表明，諸多因素均可對(duì)癲癇患者的記憶功能造成影響，不僅包括患者的發(fā)病年齡，癲癇發(fā)作類型、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，還包括患者在發(fā)生癲癇后是否發(fā)生了腦部器質(zhì)性病變，出現(xiàn)了何種腦部組織病理生理改變，以及在確定癲癇發(fā)病后所采用的藥物治療類型及劑量等[11，12]。

在本次試驗(yàn)研究中所選擇的26例癲癇患者由于樣本量較少且未能進(jìn)行臨床亞組分析，但在研究中我們發(fā)現(xiàn)各個(gè)發(fā)病類型的癲癇患者相比于對(duì)照組來(lái)說(shuō)記憶功能出現(xiàn)了不同程度的減退，這與Kwan[8]的研究結(jié)果大致相符。而Kwan在其所進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是原發(fā)性部分性發(fā)作的癲癇還是全面性發(fā)作的癲癇患者在注意力、記憶力和思維運(yùn)動(dòng)功能方面的損害程度并未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床差異。但作者認(rèn)為癲癇患者的腦部功能可收到諸多因素的影響，若在臨床試驗(yàn)研究中對(duì)于其中一種影響因素進(jìn)行研究，則需控制其他影響因素不對(duì)研究結(jié)果干擾，方可得出準(zhǔn)確性較高的臨床研究結(jié)果，因此，有關(guān)專家與學(xué)者在進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間的選擇大量樣本作為研究對(duì)象，并配合多個(gè)部門的合作，從而為臨床治療提供可靠的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.2 fMRI對(duì)記憶功能的評(píng)價(jià) 記憶作為人腦的一種最為常用的高級(jí)功能，共分為下面四個(gè)階段，分別包括編碼加工、固化、存儲(chǔ)和提取。且臨床上按照記憶痕跡保持時(shí)間的長(zhǎng)短分為瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶，其中參與到短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶的解剖部位并無(wú)明顯差異，主要參與到上述兩類記憶的解剖區(qū)域包括顳葉內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及前額葉皮質(zhì)，上述解剖部位的電活動(dòng)、神經(jīng)遞質(zhì)變化和神經(jīng)突觸可通過(guò)廣泛聯(lián)系而成有記憶相關(guān)的一類生理生化基礎(chǔ)。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)每年新發(fā)病癲癇患者高達(dá)65～70萬(wàn)，這些癲癇患者中約有1/4的患者為難治性癲癇[9]。外科手術(shù)作為治療頑固性癲癇的一種重要手段，且目前已經(jīng)有80%患者的頑固性癲癇發(fā)作可通過(guò)外科手術(shù)得到有效控制。此種手術(shù)方式通常以顳葉內(nèi)側(cè)前部切除為首選，在操作過(guò)程中所需注意的為海馬切除范圍和腦功能保留的程度，以此來(lái)決定手術(shù)結(jié)果是否成功。因此，在進(jìn)行顳葉內(nèi)側(cè)切除術(shù)前，癲癇外科醫(yī)師需對(duì)患者的記憶功能進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，其中fMRI可作為檢測(cè)記憶功能的新手段[10]。

在本次研究中所采用的fMRI記憶功能檢查，研究中采用要求患者盡可能的遐想回過(guò)故鄉(xiāng)路線以此來(lái)誘導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)記憶的恢復(fù)，研究結(jié)果顯示，受試者呈現(xiàn)廣泛一致的雙側(cè)海馬旁回、雙側(cè)額葉，其中癲癇患者相同部位的激活強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組并出現(xiàn)新的激活區(qū)域如左側(cè)丘腦、雙側(cè)海馬、扣帶回、梭狀回等，結(jié)果提示癲癇患者存在著不同程度的記憶功能障礙。但在進(jìn)行fMRI研究中，我們發(fā)現(xiàn)，在此項(xiàng)操作中很重要的部分是需要選擇合適的任務(wù)以將特定的相關(guān)功能區(qū)顯示出來(lái)。

目前有諸多研究中采用遐想回過(guò)故鄉(xiāng)的方法來(lái)對(duì)長(zhǎng)期記憶的恢復(fù)進(jìn)行誘導(dǎo)，并通過(guò)囑受試者瀏覽恐怖圖片的方法對(duì)延遲記憶的恢復(fù)進(jìn)行誘導(dǎo)等，然而研究結(jié)果中可見(jiàn)，不同類型記憶的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相差較大，且當(dāng)人體處于不同的記憶任務(wù)下被激活的主要腦部區(qū)域均有所差異，研究結(jié)果提示，人類記憶的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)非常復(fù)雜[11]。而在本研究中所采取的遐想回過(guò)故鄉(xiāng)無(wú)法對(duì)患者的記憶功能進(jìn)行全面的檢查，這就要求臨床醫(yī)師需設(shè)計(jì)一個(gè)更加全面的試驗(yàn)，以達(dá)到對(duì)此類疾病患者進(jìn)行全面了解的目的，從而準(zhǔn)確的判斷處患者的記憶功能情況[12]。Kwan P[13]在采用fMRI研究語(yǔ)言事件編碼任務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了編碼和識(shí)別記憶執(zhí)行間存在著一定的關(guān)系，即編碼執(zhí)行期間神經(jīng)皮質(zhì)和中顳葉結(jié)構(gòu)可被相應(yīng)的激活，研究結(jié)果顯示，涉及事件記憶編碼的神經(jīng)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)與中顳葉結(jié)構(gòu)可通過(guò)相互作用以促進(jìn)形成人體的持久性記憶。

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