摘要：目的 探討松弛咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病伴深覆牙合的療效。方法 采用松弛咬合板治療42 例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病伴深覆牙合患者。結(jié)果 肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、彈響、張口受限治療1個月后的總治愈率分別為：33.00%，26.67%，18.18%，44.45%；3個月后的總治愈率分別為：83.33%，73.33%， 45.45%， 70.37%；6個月后的總治愈率分別為：94.44%，80.00%，54.55%，81.48%。結(jié)論 臨床采用松弛咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病伴深覆牙合是行之有效的。

關(guān)鍵詞：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；咬合板；疼痛

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔臨床的常見病、多發(fā)病之一。好發(fā)于20～40歲的青壯年。其病情特點為病情遷延，反復(fù)發(fā)作。長期以來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是多因素疾病。其臨床癥狀復(fù)雜多樣，目前治療尚無單一的特效療法[1]。在諸多治療方法中咬合板治療屬于一種保守的、無創(chuàng)傷的可逆性合治療，容易被患者接受。本文主要觀察松弛咬合板治療TMD伴深覆牙合的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2013年8月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科就診的TMD患者42例，其中男性16例，女性26例，年齡17～52歲，其中21～30歲組18例，31～40歲組13例，41～50歲組7例，20歲以下組3例，50歲以上組1例。其中II度深覆牙合患者27例，III度深覆牙合患者15例，患者拍雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)張閉口位片示關(guān)節(jié)后間隙變小， 關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)凹骨質(zhì)破壞較輕。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者需同時滿足以下3個條件：①符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病國際研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria，RDC）[2]；②臨床表現(xiàn)至少具備肌肉疼痛或疲勞、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、張口受限四者之一；③符合深覆合的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2材料 上海醫(yī)用器材廠生產(chǎn)的藻酸鹽印膜材、賀利氏-上海齒科廠生產(chǎn)的超硬石膏、上海醫(yī)用器材廠生產(chǎn)的直徑 0.9cm的鋼絲、重慶東化齒科材料廠生產(chǎn)的自凝基托樹脂。韓國世新204-102L牙科打磨機。

1.3方法 用藻酸鹽印模材料制取患者上頜印模，用超硬石膏灌注，獲得患者上頜模型，為患者制作松弛咬合板松。制作方法和要求：本試驗中松弛咬合板用于上頜，由腭基托、固位卡環(huán)和覆蓋在雙側(cè)尖牙舌側(cè)的平面板構(gòu)成。制作時使平面板光滑平坦以保證下頜運動自由，下前牙與此平面板呈均勻點狀接觸，后牙脫離約1～2mm的咬合接觸，避開牙合干擾或早接觸。在戴用咬合板前，對患者進(jìn)行醫(yī)療教育，使患者改變不良的生活行為，進(jìn)行關(guān)節(jié)系統(tǒng)的自我保護。要求患者盡量全天戴用（進(jìn)食時可取下）咬合板，如有不適，及時調(diào)磨咬合板。要求患者復(fù)診1次/w，仔細(xì)檢查咬合板上的咬合痕跡和口內(nèi)咬合接觸關(guān)系，適當(dāng)調(diào)改避免造成后牙過度萌出，導(dǎo)致開牙合。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療1個月、3個月和6個月后復(fù)查，以疼痛、彈響張口受限為主要癥狀的改善，作為治療效果的評價：癥狀完全消失為治愈，癥狀減輕為好轉(zhuǎn)，治愈和好轉(zhuǎn)視為治療有效，見表1～表3。

3 討論

3.1佩戴松弛咬合板前2w，有部分患者出現(xiàn)感覺不適，主要是肌肉疲勞和關(guān)節(jié)區(qū)隱痛，經(jīng)過調(diào)磨，降低咬合板的高度，不適感消失。佩戴1個月后，患者肌肉疼痛癥狀得到了明顯的改善，可能因為松弛咬合板能阻斷牙合干擾作用于牙周感受器造成的異常傳入沖動，消除已存在的神經(jīng)-肌肉記憶型，使下頜位置重建于肌生理性位置[3]，從而消除了肌痙攣。而由于肌肉疼痛所導(dǎo)致的開口受限也隨之解除。下前牙與咬合板接觸產(chǎn)生的傳入信息，可增加張口反射，使提頜肌松弛而降頜肌活躍[3]。Tallents，Manzione[4-5]等也指出：咬合板具有使提頜肌群放松的作用。本研究中開口受限的治愈率低于肌肉疼痛的治愈率，是由于關(guān)節(jié)盤移位導(dǎo)致的開口受限采用單純的咬合板治療不能使其痊愈。過去認(rèn)為松弛咬合板戴用時間應(yīng)盡可能短，一般不超過3個月，否則易造成后牙過度萌出，導(dǎo)致開牙合的發(fā)生[1]。本研究中，納入的患者均為深覆牙合，治療過程中要求患者每周復(fù)診，及時調(diào)整，因此觀察至6個月治療結(jié)束時，并無開牙合發(fā)生。而我們所觀察的癥狀隨著戴用時間的延長仍有不同程度的好轉(zhuǎn)。這提示我們深覆牙合患者的咬合板治療可以延長至6個月。

3.2關(guān)節(jié)源性疼痛原因較復(fù)雜 本研究中深覆牙合患者由于上切牙對下切牙的限定作用，使髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置向上向后，從而對關(guān)節(jié)盤后組織造成侵占，導(dǎo)致盤后組織炎癥并產(chǎn)生疼痛。使用松弛咬合板，抬高垂直距離，改變髁狀突的位置，使髁狀突向前下，增加關(guān)節(jié)后間隙，從而減輕盤后區(qū)的負(fù)荷，緩解了關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。劉瑞敏等使用咬合板加局部激光照射治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，其總有效率達(dá)到93.33%[6]，遠(yuǎn)高于本研究的有效率，提示關(guān)節(jié)源性疼痛宜采用綜合療法。但是張斌等的動物實驗研究表明關(guān)節(jié)盤前移位的標(biāo)本中，早期出現(xiàn)退行性改變，后期可見關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[7]，證實了顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位病理過程中，破壞與修復(fù)同時存在。因此，關(guān)節(jié)源性疼痛好轉(zhuǎn)是自愈還是松弛咬合板的作用，仍需要高質(zhì)量的隨機對照試驗以總結(jié)咬合板治療TMD的臨床證據(jù)，提高TMD臨床治療水平。

3.3在本試驗中關(guān)節(jié)彈響治愈率在治療1個月后僅有18.18%，在治療結(jié)束時治愈率也僅有54.55%。我們研究中發(fā)現(xiàn)單純關(guān)節(jié)彈響的患者求治欲望不強。但是王春風(fēng)等[8]在臨床上用牙合墊治療青少年關(guān)節(jié)彈響有效率為100%。這可能是由于家長對青少年的健康比較重視，治療時處于疾病的早期，牙合墊的戴入，可以推下頜向前下移動，同時髁狀突向前下移位，使關(guān)節(jié)腔擴大，為關(guān)節(jié)盤復(fù)位提供空間，能夠解除鎖結(jié)關(guān)系，調(diào)正髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置，從而使關(guān)節(jié)彈響消失或緩解。本試驗中觀察對象的年齡集中在20～50歲，治愈率遠(yuǎn)低于青少年。這提示我們在疾病的早期應(yīng)進(jìn)行積極的治療。Okeson等[9]提出，長期存在無進(jìn)展的關(guān)節(jié)彈響說明關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已有適應(yīng)性改變，不需要特殊治療；而對于伴疼痛的關(guān)節(jié)彈響和關(guān)節(jié)盤絞鎖則需治療，以緩解患者的不適并阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞。陳慧敏、傅開元等[10]的調(diào)查研究也表明，單純關(guān)節(jié)彈響對生活質(zhì)量的影響最小，并提出TMD需要治療的臨床指征之一是主訴關(guān)節(jié)彈響并有絞鎖，影響咀嚼、說話等功能。

總之，松弛咬合板在治療肌源性疼痛方面療效顯著，值得推廣。而治療關(guān)節(jié)源性的疼痛和關(guān)節(jié)彈響時，需要盡早采用綜合療法以獲得更好的療效。

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