摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以氣流受限為特征的慢性炎癥反應(yīng)性疾病。COPD患者氣道內(nèi)炎癥因子明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，M3受體廣泛分布于氣道上皮，COPD患者氣道內(nèi)M3受體表達(dá)明顯上調(diào)，從而引起氣道炎癥、氣道收縮及重構(gòu)。以小青龍湯為代表的溫肺化飲法對外寒內(nèi)飲型COPD有良效，并且可能與抑制炎癥因子及氣道重塑有關(guān)。基于上兩項(xiàng)研究，我們提出小青龍湯可能通過對M3受體的調(diào)節(jié)來抑制COPD的炎癥及氣道重塑。擬通過經(jīng)方小青龍湯與M3受體阻滯劑聯(lián)合運(yùn)用，探討對COPD患者氣道內(nèi)M3受體的干預(yù)機(jī)制。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；炎癥因子；M3受體；小青龍湯；噻托溴銨

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以不完全可逆的氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)伴有全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，是一種可以預(yù)防和治療的常見內(nèi)科疾病。COPD主要累及肺臟，但也可引起肺外各器官的損害[1]。近年來COPD的發(fā)病率不斷上升，由其造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越來越沉重，WHO報(bào)道COPD占所有疾病死因的第四位，已成為全球性的重要公共衛(wèi)生問題之一。如何減少COPD急性發(fā)作頻率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后，已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)及焦點(diǎn)。COPD的傳統(tǒng)治療方法是：控制感染、止咳平喘、改善通氣、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療療程長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且只能改善癥狀，不能從根本上阻止COPD的進(jìn)展、改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量及肺功能?；诖?，我們在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)及結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，擬探析小青龍湯聯(lián)合M3受體阻滯劑噻托溴銨對COPD患者M(jìn)3受體干預(yù)的機(jī)制，進(jìn)而通過對M3受體的干預(yù)以阻止COPD的發(fā)展，從根本上減少COPD急性發(fā)作、抑制氣道重塑，減慢COPD的進(jìn)展，提高COPD患者生活質(zhì)量及改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 中醫(yī)機(jī)制研究

COPD歸屬于中醫(yī)學(xué)\"肺脹\"范疇。肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病癥。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗等?！鹅`樞·脹論》云：\"肺脹者，虛滿而咳喘\"。肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，使肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，復(fù)感外邪而誘發(fā)或加劇。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。歷代醫(yī)家總結(jié)其病理因素主要有痰濁、水飲與血瘀。痰的產(chǎn)生，病初由肺氣郁滯，通調(diào)水道失司，津液不化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸化而致。且久病陽虛陰盛，氣不化津，痰從陰化而為飲、為水；肺主治節(jié)，痰濁阻肺，則肺脹不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，\"心主\"營運(yùn)過勞，心氣、心陽虛衰，無力行血，則血行澀滯，瘀血內(nèi)生。痰濁、水飲、血瘀貫穿肺脹病程始終，在肺脹中扮演了病理產(chǎn)物和致病因素雙重角色，使得\"痰瘀阻肺，氣機(jī)不利\"為肺脹的基本病機(jī)?；谏鲜稣撌觯琝"伏痰\"才是肺脹最基本的病因[2]，外邪引動(dòng)伏痰，是導(dǎo)致肺脹反復(fù)發(fā)作、變生它病的主要原因，所以其治法重在化痰。肺脹者多是中老年人，這些患者陽氣虛衰，且久病正氣暗耗。所謂\"邪之所湊，其氣必虛\"，易于冬春時(shí)節(jié)感受寒邪，引動(dòng)伏痰而發(fā)病。故肺脹治療重點(diǎn)在于及時(shí)解表散寒，溫化體內(nèi)飲邪，防止飲從熱化出現(xiàn)變證。根據(jù)寒邪、飲邪侵襲人體致病特點(diǎn)，惟解表散寒、溫肺化飲并用，才能使外邪得以宣解，停飲得以蠲化?！督饏T要略》中提及\"傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之\"；\"咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之\"；\"肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心下有水，小青龍加石膏湯主之\"。小青龍湯首見于漢代張仲景《傷寒論》，以\"寒喘第一方\"著稱。小青龍湯是由麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、半夏、炙甘草和五味子組成。方中麻黃、桂枝宣散寒邪，兼有平喘之功，干姜、細(xì)辛溫肺胃，化水飲，截?cái)嗌抵?，兼能輔麻、桂以增散寒之力，半夏燥濕化痰，五味子滋腎水以斂肺氣，芍藥養(yǎng)陰血以護(hù)肝陰，為麻、桂、辛三藥之監(jiān)，去邪而不傷正，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。小青龍湯的現(xiàn)代研究表明：小青龍湯有明顯的止咳作用，廖永清等[3]采用二氧化硫刺激法和濃氨水噴霧法，誘導(dǎo)小鼠咳嗽模型，發(fā)現(xiàn)小青龍湯有明顯的止咳作用；王筠默[4]對離體豚鼠氣管平滑肌行平喘實(shí)驗(yàn)后，采用小青龍湯干預(yù)，發(fā)現(xiàn)小青龍湯豚鼠離體氣管平滑肌有直接松馳作用，并能拮抗組胺、乙酰膽堿對氣管平滑肌的致痙作用；童舜華[5]研究認(rèn)為，小青龍湯能上調(diào)哮喘大鼠肺組織βAR和cAMP水平 ，具有類似糖皮質(zhì)激素樣作用，對β受體具有保護(hù)作用，能阻止長期使用β受體激動(dòng)劑導(dǎo)致的β受體下調(diào)。王琳[6]、莫碧文等[7]等采用哮喘大鼠模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小青龍湯能抑制內(nèi)皮素（ ET1）的分泌及內(nèi)源性一氧化氮（NO） 合成，抑制 TLR4 和 p-Akt 的表達(dá)，從而改善氣道高反應(yīng)性和氣道重塑。羅丹冬等[8]實(shí)驗(yàn)觀察到小青龍湯能有效降低COPD小鼠BALF中IL-4、IL-5、IL-13水平及IL-4/IFN-γ 的比例，影響細(xì)胞因子水平，從而改善COPD氣道炎癥；松野榮雄[9]研究證實(shí)，小青龍湯能使體液免疫指標(biāo)白細(xì)胞介素-4水平和T細(xì)胞降低，對處于免疫系統(tǒng)中心地位的單核-巨噬細(xì)胞有增強(qiáng)其吞噬功能，因而對其免疫系統(tǒng)起到了調(diào)節(jié)作用。高雪等[10]通過小青龍湯改善冷哮型支氣管哮喘氣道重塑的臨床研究表明小青龍湯在降低患者肺功能 FEV1和PEF方面要優(yōu)于對照組。

2 西醫(yī)機(jī)制及理論研究

2.1M3受體的分布與功能 氣道收縮及腺體分泌主要受副交感神經(jīng)支配，其遞質(zhì)是乙酰膽堿，效應(yīng)器為M受體，該受體在大氣道上密度較高，隨氣道口徑變小而減少。目前確定了5種膽堿能受體亞型，即M1、M2、M3、M4和 M5，其中 M1、M2和 M3受體廣泛存在于人類肺臟。M1受體主要功能是促進(jìn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)通過，使遞質(zhì)與受體易于結(jié)合，增強(qiáng)支氣管收縮。M2受體主要功能是自身反饋?zhàn)饔?，減少 Ach的進(jìn)一步釋放。M3受體廣泛表達(dá)于肺部大呼吸道的平滑肌和腺體細(xì)胞中，副交感神經(jīng)通過釋放乙酰膽堿作用于M3受體而維持呼吸道張力，影響氣流阻力的多種細(xì)胞均在M3受體的調(diào)控下發(fā)揮作用。乙酰膽堿從周圍神經(jīng)節(jié)后纖維釋放后與平滑肌上的M3受體結(jié)合，引起M3受體的構(gòu)象改變，Gq蛋白與構(gòu)象改變后的M3受體結(jié)合而被激活，使細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度升高，Ca2+與鈣調(diào)蛋白形成Ca2+/鈣調(diào)蛋白復(fù)合物進(jìn)而激活原肌球蛋白輕鏈激酶，肌球蛋白輕鏈促使肌動(dòng)蛋白激活肌球蛋白ATP酶，使橫橋移動(dòng)產(chǎn)生收縮力，引起呼吸道平滑肌的收縮效應(yīng)。另有研究表明：呼吸道平滑肌上的 M3受體在調(diào)節(jié)呼吸道炎癥方面具有重要的作用，M受體激動(dòng)劑卡巴膽堿能夠增加牛呼吸道平滑肌的炎性因子基因的轉(zhuǎn)錄，從而調(diào)節(jié)許多炎性細(xì)胞因子的基因表達(dá)，如白細(xì)胞介素8、環(huán)氧合酶 1等，且卡巴膽堿能顯著增加炎性因子前體的表達(dá)[11]。同時(shí)M3受體也控制著黏膜下黏液的分泌和小巨噬細(xì)胞趨化調(diào)節(jié)因子的釋放。Gosens等[12]發(fā)現(xiàn)，血小板生長因子通過刺激呼吸道平滑肌上的M3受體，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞加強(qiáng)有絲分裂，調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌生長，COPD患者中血小板生長因子高于正常人水平，因此，這可能是COPD患者氣道重塑的機(jī)制之一。

2.2M3受體的表達(dá)調(diào)節(jié) 病理狀態(tài)下，許多細(xì)胞因子對M3受體的表達(dá)均有調(diào)節(jié)作用。研究顯示大多數(shù)炎性細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）均可表達(dá)有功能的M3受體；而且受炎性因子等因素的影響，COPD患者痰液中單核細(xì)胞、白三烯B4及M3受體水平升高，M2受體下降。由于膽堿能神經(jīng)主要是通過M1受體和M3受體引起氣道平滑肌收縮和腺體分泌，而M2受體起反饋性抑制作用，因此正是這種M受體亞型比例的變化在COPD的發(fā)病中起重要作用。因此M3受體很可能是呼吸道炎癥反應(yīng)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一些研究顯示，M3受體在呼吸道表達(dá)的改變可以影響疾病的嚴(yán)重性或者治療藥物的效能。Steinlein從缺乏M3 受體和 M3、M2受體的基因剔除鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，缺乏M3受體的小鼠肺中，支氣管的收縮下降了60% ，在 M2、M3受體均缺乏的肺內(nèi)，收縮力則完全消失。有研究[16]用短效非選擇性M受體阻斷劑長期作用于豚鼠，會(huì)導(dǎo)致呼吸道中M3受體密度增高，并伴隨支氣管乙酰膽堿分泌產(chǎn)生達(dá)到最高峰。說明長期應(yīng)用短效非選擇性膽堿能受體拮抗劑可使M3受體表達(dá)上調(diào)，從而潛在地增加了氣道的高反應(yīng)性。M3受體比例增加原因未明，是否與患者免疫系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)呢？基于這一假設(shè)，胡覺文等研究顯示，COPD患者急性期血中IgG、IgA、IgM均顯著增高，但緩解期除IgA仍高于對照組外，IgG，IgM水平與對照組無顯著差異。以上研究說明，在COPD發(fā)生、發(fā)展中，機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂可能是引起M3受體改變的一個(gè)重要因素；另一研究表明[17]，COPD患者有免疫系統(tǒng)功能紊亂，免疫細(xì)胞活性增高，免疫球蛋白含量增加。在此基礎(chǔ)上，薛艷霞等通過用與人M3受體細(xì)胞外第二環(huán)功能表位膚段序列相一致的合成膚段免疫大鼠[18]建立主動(dòng)免疫模型，觀察M3受體自身抗體對肺臟結(jié)構(gòu)和肺功能的影響，結(jié)果表明免疫組大鼠M3受體自身抗體滴度與肺功能、血?dú)夥治龀收嚓P(guān)，在M3受體自身抗體作用下，免疫組大鼠肺組織結(jié)構(gòu)和功能都有明顯的變化，大鼠表現(xiàn)有低氧血癥，氣流受限，支氣管粘膜上皮脫落，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，肺間隔增厚，肺泡壁變薄或斷裂，肺泡腔擴(kuò)大，部分融合成肺大泡。這些變化與人類COPD的肺臟結(jié)構(gòu)和功能改變極其相似。從上述已有研究成果中我們推測：在COPD發(fā)生、發(fā)展中，機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂進(jìn)一步影響于M3受體可能是導(dǎo)致氣道重塑的一個(gè)關(guān)鍵原因。

2.3長效選擇性M3受體阻滯劑噻托溴銨的臨床研究 臨床上已廣泛使用的長效選擇性M3受體阻滯劑是噻托溴銨。長期使用會(huì)讓基線肺功能得到持續(xù)改善，有文獻(xiàn)報(bào)道長期使用噻托溴銨后COPD 病情加劇的次數(shù)與使用β受體激動(dòng)劑的頻度均減少。另一項(xiàng)研究也顯示： 接受噻托溴銨規(guī)律治療8d后 FEV1谷值增高0.1L，且在第8d達(dá)到高峰，以后整個(gè)試驗(yàn)過程中保持穩(wěn)定，在試驗(yàn)中 FVC 的數(shù)據(jù)與 FEV1平行， 噻托溴銨組谷值增加0.26～0.32L。在試驗(yàn)進(jìn)行的1年中噻托溴銨組患者使用沙美特羅緩解氣急的次數(shù)較對照組明顯減少，使用噻托溴銨的COPD患者肺功能在為期一年的試驗(yàn)期間一直保持良好的狀態(tài)。通過阻斷M3受體確實(shí)可以延緩COPD的進(jìn)展，提高患者的肺功能及生活質(zhì)量。

3 展望與存在的問題

綜上所述，長效選擇性M3受體阻滯劑能競爭性阻斷M3受體，從而延緩COPD的病變過程，改善患者肺功能及遠(yuǎn)期預(yù)后。小青龍湯能抑制氣道炎癥反應(yīng)，改善氣道重塑，且能調(diào)整機(jī)體的免疫功能，與M3受體阻滯劑有相似功效。因此我們可以大膽假設(shè)小青龍湯對M3受體功能及數(shù)量有直接或間接的干預(yù)作用，這一假設(shè)可能是小青龍湯對COPD療效顯著的機(jī)制。為進(jìn)一步研究小青龍湯的藥理價(jià)值奠定基礎(chǔ)及提供方向。本研究通過小青龍湯對COPD患者M(jìn)3受體的干預(yù)探析，為COPD的中醫(yī)治療提供新思路及理論基礎(chǔ)。存在的問題在于證型選擇的局限性，臨床上肺脹有多種證型，小青龍湯加減后能否治療其他證型的肺脹，療效是否會(huì)受到影響，這是需要我們進(jìn)一步研究探討的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：225.

[2]陳遠(yuǎn)平，韓景波.從\"伏痰\"理論談慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)治療[J].廣西中醫(yī)藥，2010，55（5）：51-52.

[3]廖永清，陳玉興，簡雪芹.小青龍湯分煎與合煎藥理作用對比研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，1999，20（11）：829-830.

[4]王筠默.小青龍湯平喘作用的研究[J].中成藥，1982，4（3）：22-24.

[5]童舜華.小青龍湯和補(bǔ)腎定喘湯對哮喘大鼠肺組織β受體和cAMP水平的影響[J].中成藥，1999，21（6）：304-306.

[6]王琳，劉方洲，高寒，等.小青龍湯對哮喘大鼠ET1和NO的作用研究[J].中藥藥理與臨床，2002，18（5）：7-9.

[7]莫碧文，蘇海英，韋江紅，等. TLR4、p-Akt 在哮喘大鼠氣道平滑肌遷移的作用及小青龍湯對其影響[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2011，27（5）：723-728.

[8]羅丹冬，丘振文.小青龍湯對小鼠支氣管哮喘模型氣道炎癥及細(xì)胞因子的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（4）：655-657.

[9]松野榮雄. 從誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎時(shí)外周血CD陽性細(xì)胞水平看小青龍湯的作用機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué)： 中醫(yī)中藥分冊，1999，21（4）：40-41.

[10]高雪，曲敬來，邱晨，等.小青龍湯改善冷哮型支氣管哮喘氣道重塑的臨床研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2006，34（6）：20- 22.

[11]Fisher JT，Vincent SG，Gomeza J.Loss of vagally mediated bradycardia and bronchoconstriction in mice lacking M2 or M3 muscarinic acetylcholine receptor [J].Faseb J ，2010，18（6）：711-713.

[12]Gosens R，zaagsma J，Grootte-Bromhaar M.Acetylcholine receptor regulation in the airway smooth muscle remodelling[J].Eur Pharmacol，2009，500（1）：193-201.

[13]Abrams P，Andersson KE，Buccafusco JJ，et al.Muscarinic receptors：their distribution and function in body system and the implications of treating overactive bladder[J].Br J Pharmacol，2006，148（4）：565-578.

[14]Disse B，speck GA，Rominger KL.Tiotropium ：mechanistical consideration and clinical Profile in obstructive lung disease [J].Life Sci，1999，64（4）：457-464.

[15]Stengel PW ，yamada M，Wess J.M（3）-receptor knockout mice muscarinic receptor function in atria，stomach fundus ，urinary bladder ，and trachea[J].2008，282（12）：R1443-R1449.

[16]朱平，范玲玲.肺動(dòng)脈高壓免疫學(xué)研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)一心血管疾病分冊，2003，30（5）：271-273.

[17]薛艷霞.M3受體膚段免疫大鼠對肺臟結(jié)構(gòu)和功能的影響[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2009：1-17.

編輯/成森