摘要：目的 經(jīng)陰道超聲對早期異位妊娠的診斷價(jià)值。方法 用頻率5.0～9.0MHz的經(jīng)陰道探頭對2010年7月～2013年12月我院收治的167例疑似異位妊娠患者進(jìn)行檢查，所有孕婦尿HCG陽性，血 HCG不同程度升高，對其臨床資料和術(shù)后病理結(jié)果分析，其中156例為異位妊娠，經(jīng)陰道超聲下診斷符合率為 95.2%。結(jié)論 彩色陰道超聲探頭分辨率高，無需充盈膀胱，更接近于盆腔臟器，不受腸管氣體及內(nèi)容物、腹部脂肪或疤痕等因素的影響，方法簡便易行，圖像清晰，有助于異位妊娠的早期診斷，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)治療具有重要意義。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；經(jīng)陰道超聲；臨床價(jià)值

異位妊娠是臨床上婦產(chǎn)科常見的急腹癥，是指受精卵著床于子宮腔以外部位的異常妊娠過程[1-2]。婦科炎性反應(yīng)、多次孕產(chǎn)、腹部手術(shù)史、使用宮內(nèi)節(jié)育器等因素與異位妊娠發(fā)生密切相關(guān)，目前其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是臨床上妊娠早期導(dǎo)致婦女死亡的重要原因之一，被視為是妊娠早期具有高度危險(xiǎn)的并發(fā)癥，對育齡婦女的生命安全造成嚴(yán)重威脅. 所以，早期的診斷是異位妊娠治療成功的關(guān)鍵[3]，是迫切需要解決的問題。本文就陰道超聲在異位妊娠診斷中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年7月～2013年12月我院收治的疑似異位妊娠患者167例， 所有孕婦尿HCG陽性，血HCG不同程度升高；年齡在19～45歲，平均年齡32歲；其臨床體格檢查顯示：腹痛136例，有包塊可觸及47例，陰道出現(xiàn)不規(guī)則出血142例，15例未及明顯異常。所有疑似異位妊娠的患者我們均詳細(xì)記錄超聲圖像。

1.2方法 采用 GE-8及HI VISION Preirus（二郎神） 超聲診斷儀，探頭頻率5.0～9.0MHz，首先囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭置于陰道穹隆部做縱、橫、斜多個(gè)切面掃查。檢查子宮大小、觀察內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)有無妊娠囊或假孕囊，雙側(cè)附件區(qū)有無異常包塊回聲及包塊位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周邊組織的關(guān)系等； 包塊內(nèi)有無妊娠囊及其內(nèi)有無胚芽及心管搏動，有無盆腔積液[4]。彩色多普勒血流成像重點(diǎn)觀察妊娠囊周邊或包塊內(nèi)血流特征[5]，異位妊娠包塊壁較厚，血供較差，CDFI 顯示以條狀、點(diǎn)狀為絕大多數(shù)。

2 結(jié)果

2.1超聲診斷結(jié)果 經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠胚胎型13例，孕囊型58 例，包塊型91例，未見孕囊及包塊5例。術(shù)后病理診斷156例為異位妊娠，其中輸卵管妊娠147例，少見部位妊娠9例；3例診斷性清宮病理可見絨毛組織，為自然流產(chǎn)后陰道出血；所以經(jīng)陰道超聲下診斷符合率為95.2%。未見孕囊及包塊5例中，清宮后3例可見絨毛組織，為自然流產(chǎn)后陰道出血，2例未見絨毛組織，按宮外孕殺胎治療后好轉(zhuǎn)。2例診斷為右側(cè)卵巢黃體囊腫破裂，4 例誤診為附件區(qū)炎癥包塊。漏診及誤診率為4.8%。

2.2異位妊娠的部位 95%為輸卵管妊娠 ，異位妊娠患者中少見部位（ 子宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)切口瘢痕、輸卵管間質(zhì)部、殘角子宮、腹腔及卵巢） 妊娠的發(fā)生率占 5%； 按類型可分為：①胚胎型 13 例，其中輸卵管妊娠9例，子宮角妊娠2例，宮頸妊娠1例，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠1例；②不典型妊娠囊型 58例，其中輸卵管妊娠53例，卵巢妊娠2例，腹腔妊娠2例，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠1例；③包塊型85例，為輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠147例：①胚胎型：超聲顯示宮腔內(nèi)未見妊娠囊，子宮稍增大，子宮內(nèi)膜不同程度的增厚，附件區(qū)內(nèi)可見孕囊結(jié)構(gòu)，囊壁略厚尚完整，囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動，囊壁可見血供；②孕囊型：附件區(qū)可見孕囊樣結(jié)構(gòu)，但囊內(nèi)未見胚芽與卵黃囊；③包塊型：聲像圖顯示一側(cè)附件區(qū)的混合性包塊回聲，內(nèi)部呈不均或?qū)嵭缘突芈?，包塊大小不等，邊界欠清晰或不清晰，形態(tài)不規(guī)則，彩色多普勒常于腫塊邊緣或內(nèi)部可見短條狀、束狀的血流信號。

少見部位異位妊娠9例：子宮角妊娠2例，超聲聲像圖示： 子宮呈不對稱性增大，一側(cè)子宮角膨大并見孕囊聲像，孕囊內(nèi)見卵黃囊、胎芽及胎心搏動，孕囊內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜相通，周圍有完整的肌層包繞。宮頸妊娠1例，超聲聲像圖示： 子宮稍增大，宮腔內(nèi)見線狀積液聲像，宮頸膨大，宮頸管內(nèi)探及孕囊，其內(nèi)見卵黃囊聲像，未見胎芽及胎心搏動，宮頸內(nèi)口緊閉。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠2例，子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處見典型孕囊聲像，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，宮頸內(nèi)口緊閉，孕囊內(nèi)見卵黃囊、胎芽及胎心搏動。卵巢妊娠2例，其特征性表現(xiàn)為卵巢內(nèi)探及\"雙囊\"： 1個(gè)為黃體囊，1個(gè)為妊娠囊，黃體的存在有助于卵巢妊娠的診斷。腹腔妊娠1例，超聲聲像圖示： 子宮左側(cè)盆腔見厚壁囊性包塊，術(shù)中顯示異位妊娠病灶種植在左側(cè)盆壁近髂血管處。

另外，要注意腹腔或子宮后穹隆是否存在無回聲區(qū)。存在時(shí)，行后穹隆穿刺抽出不凝血，也是診斷異位妊娠的另一重要依據(jù)。

3 討論

3.1異位妊娠的超聲表現(xiàn)因妊娠處于各個(gè)不同的階段而所表現(xiàn)不同，胚胎型最易診斷，附件區(qū)見完整胎囊，內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及胎心搏動。非典型孕囊型及包塊型，由于超聲圖像缺乏特異性，并不時(shí)存在一些宮內(nèi)假孕囊的情況，往往給超聲診斷帶來一定困難。所以，檢查時(shí)需首先判斷是否符合異位妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①宮內(nèi)未探及妊娠囊，子宮外探及妊娠囊回聲，表現(xiàn)為厚的強(qiáng)回聲環(huán)圍繞 1 個(gè)小的無回聲區(qū)；②子宮外探及完整的妊囊，內(nèi)見胚芽和胎心搏動；③一側(cè)附件區(qū)探及不規(guī)則回聲包塊，邊界模糊或不規(guī)則，其內(nèi)部回聲減弱或呈圓形無回聲區(qū)伴實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲。然后，再根據(jù)聲像圖表現(xiàn)，進(jìn)一步觀察子宮略增大或等常，子宮內(nèi)膜增厚或回聲不均，宮腔內(nèi)有無典型的雙環(huán)狀妊娠囊圖像，附件區(qū)增厚或顯示附件區(qū)明確的囊實(shí)性包塊，子宮直腸陷窩及盆腔內(nèi)有無積液。CDFI 囊性結(jié)構(gòu)周邊通常見短條狀紅藍(lán)相間血流信號。

3.2鑒別診斷 ①異位妊娠的陳舊型包塊多為實(shí)性，臨床上易誤診為卵巢實(shí)性腫塊，盆腔內(nèi)液性暗區(qū)已經(jīng)透聲不良，可出現(xiàn)隔帶、絮狀回聲；②早期妊娠先兆流產(chǎn)腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，盆腔無積液；③卵巢腫物相，如卵巢黃體破裂出血及巧克力囊腫破裂出血，黃體破裂發(fā)生在黃體期，或月經(jīng)期，以上兩種都無閉經(jīng)史，且妊娠試驗(yàn)呈陰性，一般不伴有陰道流血；④帶蒂腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此類患者雖有急性腹痛，但無停經(jīng)史，無子宮增大及內(nèi)膜改變，一般有附件包塊病史，妊娠試驗(yàn)為陰性；⑤附件區(qū)炎性包塊及闌尾炎性腫塊，此類患者無停經(jīng)史，妊娠試驗(yàn)為陰性，且盆腔積液通常透聲差，后穹窿穿刺出膿性液體。所以，上述疾病經(jīng)仔細(xì)的檢查臨床癥狀，詢問病史及分析超聲圖像特征，是可以相鑒別的。

近些年異位妊娠有上升趨勢，迅速準(zhǔn)確診斷出患者異位妊娠的實(shí)際情況，是有效防止患者出現(xiàn)破裂大出血與繼發(fā)感染關(guān)鍵所在，直接影響到患者預(yù)后與生命安全。因此，仔細(xì)觀察異位妊娠包塊與子宮、附件的關(guān)系，密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史及血HCG檢測結(jié)果，可顯著提高超聲診斷符合率，減少漏誤診。經(jīng)陰道超聲對診斷異位妊娠特異性強(qiáng)、分辨率高，接近檢查部位，受腹壁脂肪衰減及腸氣干擾少，有利于發(fā)現(xiàn)早期微小異位妊娠病灶，及時(shí)準(zhǔn)確的超聲診斷為臨床治療方法的選擇提供了便利。

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編輯/哈濤