摘要：慢性骨髓炎是骨科的常見(jiàn)病，因其病情復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)，易形成慢性竇道、骨缺損、化膿性關(guān)節(jié)炎、皮膚瘢痕，甚至導(dǎo)致病理性骨折等病變，因手術(shù)失敗率與感染復(fù)發(fā)率較高，是臨床醫(yī)師較為棘手的難題，常需多種方法綜合性治療。臨床上治療方法較多，本文就治療現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：慢性骨髓炎；治療；進(jìn)展

慢性骨髓炎又稱(chēng)為慢性化膿性骨髓炎，是臨床上常見(jiàn)的難治性疾病。由于病變局限，病變處骨組織血供差，全身性抗感染治療療效往往較差，療效難以鞏固，復(fù)發(fā)率高，易形成慢性竇道、骨缺損、化膿性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折及皮膚瘢痕等并發(fā)癥，病肢生長(zhǎng)障礙，造成肢體短縮或畸形，嚴(yán)重影響肢體功能，甚至肢體的殘疾，故選擇治療方法與能否獲得良好的療效尤為重要，筆者檢索多種國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，就慢性骨髓炎的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)治療

手術(shù)治療是最重要的治療手段，的目是徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織與死骨，消滅死腔。由于骨髓腔內(nèi)及周?chē)浗M織中的死骨、膿苔與壞死組織均可能成為誘發(fā)感染或細(xì)菌滋生的溫床，故慢性骨髓炎手術(shù)對(duì)壞死病灶的清除是治療成功的第一步。手術(shù)過(guò)程中切除范圍的大小是最困難的技術(shù)難點(diǎn)，切除過(guò)少殘留壞死組織易于復(fù)發(fā)，切除過(guò)多則造成過(guò)大的骨與軟組織缺損[1]，手術(shù)時(shí)應(yīng)依據(jù)病變的范圍與程度切除壞死組織，同時(shí)應(yīng)把握住保留活體組織，避免手術(shù)切除擴(kuò)大化。因此，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)遵循：徹底清洗、充分引流、切除壞死、保存活體的原則。手術(shù)清創(chuàng)術(shù)中首先應(yīng)用大量生理鹽水、雙氧水及新潔爾滅溶液等反復(fù)沖洗，盡量使創(chuàng)面清潔，如對(duì)壞死組織與活體組織難以辨別，則可運(yùn)用病灶組織染色的方法加以區(qū)分。手術(shù)清創(chuàng)常用方法：①對(duì)死腔不大的壞死創(chuàng)面采用蝶形手術(shù)，清除病灶后再用骨刀切除骨腔邊緣，利于周?chē)５能浗M織爬行，使新生組織填充死腔；②對(duì)死腔居中的壞死創(chuàng)面采用\"Orr療法\"，在病灶內(nèi)填充凡士林紗條引流和開(kāi)窗換藥，促進(jìn)傷口愈合；③對(duì)死腔較大的壞死創(chuàng)面則采用肌皮瓣移植術(shù)，取附近皮瓣、肌肉做帶蒂肌瓣填充覆蓋創(chuàng)面，是治療慢性骨髓炎較可靠的方法；④對(duì)局部傷口深的壞死創(chuàng)面，采用負(fù)壓封閉引流（VSD技術(shù)）或持續(xù)灌洗的方法，術(shù)后治療成功的關(guān)鍵是保持引流通暢和保持有效的負(fù)壓?？傊ㄟ^(guò)帶血管皮瓣修復(fù)軟組織缺損、通暢死腔引流及抗生素輔助應(yīng)用等綜合性治療的方法已被骨科醫(yī)師所認(rèn)同[2]。

2 抗生素的運(yùn)用

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理選擇抗生素，堅(jiān)持\"聯(lián)合、足量\"的用藥原則，保證抗生素的有效濃度與持續(xù)使用時(shí)間。對(duì)于抗生素的給藥途徑，包括全身與局部的運(yùn)用。

2.1經(jīng)靜脈全身用藥 全身應(yīng)用主要是靜脈注射，提倡短期大量，避免產(chǎn)生耐藥性與毒副作用的發(fā)生。使用應(yīng)該在第一次清創(chuàng)后開(kāi)始，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，特別是圍手術(shù)期用藥尤為重要?？股氐倪x擇在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前選用廣譜藥物，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之后，應(yīng)及時(shí)更換敏感性藥物。

2.2局部用藥 由于患慢性骨髓炎的長(zhǎng)肢骨局部組織血供差，全身應(yīng)用抗生素往往在局部很難達(dá)到有效殺菌濃度，加之疾病周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用極易產(chǎn)生耐藥性，增加毒副作用，故局部應(yīng)用抗生素可以與全身應(yīng)用產(chǎn)生互補(bǔ)的療效。

2.2.1持續(xù)灌注沖洗 選用藥物敏感抗生素，以該藥物有效血藥濃度的劑量加入生理鹽水中術(shù)后立即行大量灌注沖洗。同時(shí)利用水流沖出創(chuàng)面殘留的血凝塊、壞死組織碎屑及組織修復(fù)過(guò)程中的代謝產(chǎn)物，避免引流管堵塞。

2.2.2 VSD技術(shù) VSD是一種高效引流方法， 即在病肢引流區(qū)實(shí)現(xiàn)高負(fù)壓，使壞死組織\"零積聚\"，能有效防止創(chuàng)口積液，創(chuàng)面組織對(duì)有害產(chǎn)物的吸收， 加快感染腔隙閉合和創(chuàng)口的愈合[3]，有效防止重癥感染、二重感染等的發(fā)生。VSD技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①吸引管不易堵塞；②抗生素容易到達(dá)創(chuàng)面；③負(fù)壓狀態(tài)下使死腔閉塞，縮小創(chuàng)面；④可使周?chē)浗M織軟化，為二期縫合提供方便。文獻(xiàn)報(bào)道VSD對(duì)于軟組織缺損，軟組織缺損并骨關(guān)節(jié)感染，以及骨缺損難愈性等創(chuàng)面的治療具有良好的促進(jìn)愈合、控制骨和關(guān)節(jié)感染的作用[4]。

2.2.3介入治療 介入治療是提高局部抗生素濃度的一種非常有效方法。采用Seldinger技術(shù)行患側(cè)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管端置于病肢供血?jiǎng)用}主干，先將照影劑注入病變局部，觀(guān)察供血?jiǎng)用}狀況，確定置管位置并標(biāo)識(shí)，隨后將導(dǎo)管調(diào)整到距病變最近的供血?jiǎng)用}內(nèi)（勿阻血流），采用微量泵持續(xù)灌注藥物，提高局部抗生素有效藥物濃度與滯留時(shí)間。樊曉海等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，介入置管注入抗生素觀(guān)察動(dòng)物大段炎性骨段的慢性骨髓炎模型表明：①介入治療組炎性感染組織中抗生素含量在給藥后30min、1h和2h比對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而在給藥后30min、1h、2h和3h與同組正常側(cè)軟組織相比，仍表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）；②介入治療后在血液中測(cè)得抗生素濃度低于對(duì)照組靜脈滴注后的濃度（P<0.01）；③介入治療組炎性組織中抗生素含量比正常骨高，6h后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[5]。介入治療的優(yōu)越性在于可以根據(jù)藥物的敏感性、半衰期隨時(shí)調(diào)整抗生素的種類(lèi)及其用量，又可達(dá)到有效的抗生素濃度。

2.2.4緩釋性載體植入技術(shù) 在慢性骨髓炎的治療過(guò)程中，藥物在病灶的持續(xù)作用至關(guān)重要，運(yùn)用緩釋性載體攜帶藥敏敏感的抗生素直接植入病灶，可提高慢性骨髓炎的治愈率[6]。在清創(chuàng)后將富含抗生素的聚甲基異丁烯酸（poly methyl meth acrylate，PMMA）串珠填塞于死腔內(nèi)，能夠明顯的提高局部藥物濃度[7]，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用。該方法主要缺陷有：①無(wú)法吸收，需要二次取出；②無(wú)成骨作用；③聚合反應(yīng)所產(chǎn)生的熱量會(huì)導(dǎo)致抗生素失活[8]。新型的自固化磷酸鈣人工骨（calcium phosphate cement，CPC）因其特有的可降解性質(zhì)及無(wú)熱損害特性被認(rèn)為是較理想的藥物載體。

3 骨缺損的修復(fù)重建

3.1自體骨 根據(jù)骨缺損的大小，取大小合適的自體松質(zhì)骨植入，再根據(jù)腔內(nèi)有無(wú)液體等情況進(jìn)行引流。手術(shù)方式可用采用腔鏡手術(shù)或開(kāi)放式手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療，可在直視下摘除死骨，清除竇道，引流膿液和關(guān)節(jié)腔灌洗，徹底清除壞死組織，具有創(chuàng)傷少，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連少等優(yōu)點(diǎn)，并可以多次手術(shù)。如創(chuàng)面過(guò)大時(shí)，開(kāi)放手術(shù)是必須的。慢性骨髓炎急性期或死腔內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，一定要采取手術(shù)減壓與閉式引流，而且要注意引流的通暢性。

3.2異體骨 通常異體骨用于骨腫瘤的術(shù)后重建，治療慢性骨髓炎較少見(jiàn)。異體骨移植能否存活其血管化、骨再生、骨融合是最關(guān)鍵的三要素，而血管化是成活的前提。Delloye 等采用異體骨鉆孔的方法增加與周?chē)M織的接觸免疫達(dá)到促進(jìn)血管化的目的[9]，盡管采用血管化的方法，同種異體骨的排斥反應(yīng)問(wèn)題仍未得到妥善的解決。由于排異反應(yīng)的存在，使得機(jī)體的抗感染能力降低，也會(huì)增加復(fù)發(fā)感染的危險(xiǎn)，排異問(wèn)題是治療的關(guān)鍵。

4 皮膚缺損的修復(fù)重建

肌瓣或肌皮瓣覆蓋感染骨是治療骨缺損的最佳選擇，是學(xué)科公認(rèn)的關(guān)鍵和主要的措施。肌皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，不但能修復(fù)組織缺損，還可以改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。國(guó)外有人觀(guān)察慢性跟骨骨髓炎伴潰瘍[10]的患者，5 例采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀移植，14例用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀移植，5例將皮瓣近側(cè)緣的腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)斷端與足底內(nèi)側(cè)或外側(cè)神經(jīng)行端端吻合， 結(jié)果9例創(chuàng)口完全愈合。Lo rea 等[11]用股薄肌皮瓣治療踝部骨髓炎12例， 避免截肢。

5 放射療法

放射療法是一種新型的治療慢性骨髓炎的方法[12]，其機(jī)理是根據(jù)高能X線(xiàn)照射創(chuàng)面產(chǎn)生電離效應(yīng)，在病灶組織中生成大量的活性自由基，自由基有破壞細(xì)菌DNA的作用，進(jìn)而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。另外，放射療法有抑制肉芽組織和瘢痕組織增生等作用，有利于組織的修復(fù)。該治療方法具有費(fèi)用低，方法簡(jiǎn)便，痛苦少，療效好等優(yōu)點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者容易接受，適宜推廣。

6 組織工程骨與干細(xì)胞或生長(zhǎng)因子

運(yùn)用組織工程骨與干細(xì)胞結(jié)合，或生長(zhǎng)因子等生物藥物治療慢性骨髓炎、修復(fù)骨缺損的方法在近年受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，并逐漸成為骨髓炎治療研究的一個(gè)熱點(diǎn)[13]。組織工程骨技術(shù)是應(yīng)用新型組織復(fù)合材料填充到缺損骨組織中作為骨架，利用干細(xì)胞生發(fā)與在骨架間隙攀爬的特性修復(fù)缺損骨組織，為骨髓炎患者骨組織缺損的修復(fù)提供了新的思路。金丹等[15]應(yīng)用珊瑚羥基磷灰石作為支架材料，結(jié)合骨髓基質(zhì)干細(xì)胞修復(fù)山羊長(zhǎng)段骨缺損的研究，經(jīng)過(guò)30 個(gè)月的觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)骨缺損部位得到完全的橋接愈合。張建新等[16]用生物活性玻璃復(fù)合骨髓間充質(zhì)材料結(jié)合干細(xì)胞修復(fù)兔橈骨缺損，同樣取得了理想的結(jié)果。骨形態(tài)發(fā)生蛋白是一種生長(zhǎng)因子，在骨骼的發(fā)育及形成過(guò)程中起著重要作用，Chen X等[14]學(xué)者利用骨形態(tài)生發(fā)蛋白這一特性治療骨缺損取得了一些進(jìn)展，認(rèn)為生長(zhǎng)因子運(yùn)用在骨缺損修復(fù)上具有進(jìn)一步探索研究的潛能。雖然組織工程骨與生物學(xué)結(jié)合的研究取得了一點(diǎn)的進(jìn)展，但組織工程骨能否提供足夠的抗感染能力還是一個(gè)未知數(shù)，仍需進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)研究，但在骨髓炎伴有骨缺損的治療中展現(xiàn)出了良好的前景。

7 中醫(yī)藥療法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性骨髓炎的主要原因是\"火毒\"。由于內(nèi)熱熾盛，火毒深竄入骨，壅遏不行，熱勝則肉腐，肉腐則為膿，蘊(yùn)膿腐骨，病久耗傷氣血、津液，致氣血兩虛、肝腎不足，正不勝邪，無(wú)力驅(qū)邪外出，故病情遷延、反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療慢性骨髓炎的三大原則是：排毒、去腐、生肌。故而，在治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎為主，扶助正氣后清熱解毒、托里透膿為輔，從而達(dá)到正復(fù)邪除、膿盡腫消的治療目的。此外，術(shù)后辨證應(yīng)用中藥可調(diào)整機(jī)體免疫功能，改善機(jī)體狀態(tài)，增強(qiáng)抗感染能力，從而更有效地控制感染和防止疾病復(fù)發(fā)，更好地提高療效。

8 其他治療

8.1營(yíng)養(yǎng)支持 慢性骨髓炎是一個(gè)漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程，在治療過(guò)程中應(yīng)該提供高蛋白、高能量、高維生素和富含纖維素的飲食，以提高患者的免疫力，增強(qiáng)抗感染能力。

8.2高壓氧治療 大量的研究表明慢性骨髓炎的病原體多為厭氧菌，運(yùn)用高壓氧治療的方法可以提高局部組織的氧分壓，對(duì)抑制厭氧菌生長(zhǎng)極為有效。同時(shí)有提高白細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面愈合等作用[17]。Lentrodt等[18]報(bào)道高壓氧治療骨髓炎取得了良好的效果，值得臨床推廣。

8.3免疫增強(qiáng)療法 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，將兔外周血分離出的淋巴細(xì)胞體外培養(yǎng)激活再注入實(shí)驗(yàn)兔體內(nèi)， 配合手術(shù)徹底清創(chuàng)，觀(guān)察實(shí)驗(yàn)兔慢性化膿性骨髓炎模型獲得了良好的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

總之，慢性骨髓炎病情復(fù)雜，具體治療方案應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行綜合分析與治療，方能取得較好的療效。

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