摘要：目的 探討小劑量右美托咪定用于老年人無痛胃鏡的臨床效果及其安全性。方法 60例老年無痛胃鏡患者隨機分為右美托咪定組和芬太尼組，對比分析兩組丙泊酚的用量、喚醒時間、術(shù)中生命體征、麻醉效果、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 右美托咪定組丙泊酚用量及蘇醒時間均短于芬太尼組，術(shù)中血流動力學變化較芬太尼組穩(wěn)定，且不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著低于芬太尼組（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定可顯著減少老年人無痛胃鏡中丙泊酚的總用量，麻醉效果良好，且無明顯不良反應(yīng)，是一種可用于老年人無痛胃鏡的安全、有效的藥物。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；丙泊酚；芬太尼；老年人；無痛胃鏡

丙泊酚由于持續(xù)時間短、蘇醒迅速完全而被廣泛應(yīng)用于門診無痛胃鏡檢查術(shù)中，但該藥鎮(zhèn)痛作用弱，且對循環(huán)和呼吸有一定程度的抑制作用，對老年患者更為明顯，因此存在更高的風險。右美托咪定是一種新研制的α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量，增強麻醉藥效果和增加術(shù)中心血管穩(wěn)定性的作用。本研究以復合用藥為基礎(chǔ)，擬探討右美托咪定配伍丙泊酚在老年人無痛胃鏡中的作用及副作用，并比較其差異。為右美托咪定在老年人無痛胃鏡的應(yīng)用提供臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料 60例老年患者，男32例，女28例，年齡65～76歲，體重42～74 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無嚴重心肺腦疾患，無肝腎功能不全，無藥物過敏史及麻醉禁忌癥?；颊唠S機分為兩組，其中對照組33例，實驗組27例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入檢查室后開放手背靜脈，取左側(cè)臥位，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。所有患者均行鼻導管吸氧（氧流量3.0 L/min）。實驗組先靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg（10 min）后，以0.2 μg/kg/h維持，負荷劑量右美托咪定給以后，緩慢靜注芬太尼1 μg/kg，丙泊酚20 mg/10s。待患者意識消失、呼之不應(yīng)、睫毛反射消失后開始檢查，檢查中若出現(xiàn)體動，追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，直至體動消失。對照組給予芬太尼1 μg/kg，丙泊酚20 mg/10s緩推。檢查中如發(fā)生血壓低于基礎(chǔ)值20%則靜注麻黃素5 mg；發(fā)生高血壓（血壓高于基礎(chǔ)值20%）時，靜注烏拉地爾0.2～0.5 mg/kg；如心率<55次/min則給予阿托品0.25 mg；發(fā)生心動過速（HR>100次/min）時，靜注艾司洛爾0.5～1.0 mg/kg。如發(fā)生舌根后墜，呼吸抑制即托下頜進行面罩給氧輔助呼吸。

1.3觀察指標 ①全程記錄丙泊酚用藥；②記錄檢查結(jié)束后至可喚醒的時間；③分別記錄患者檢查前、睫毛反射消失時、胃鏡通過咽喉時、胃鏡檢查結(jié)束時和可喚醒時的MAP、HR和SpO2；④由檢查者進行麻醉效果評定。優(yōu)：檢查中安靜無肢動；良：檢查中偶有呻吟或輕微肢動；差：檢查中表情痛苦，肢動明顯，影響檢查；⑤記錄注射痛的發(fā)生率，術(shù)中體動發(fā)生情況；⑥記錄出現(xiàn)血壓過低、心動過緩、呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，組內(nèi)及組間比較行單因素方差分析，百分率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組丙泊酚的用量及術(shù)后喚醒時間的比較 實驗組檢查中丙泊酚用量為（159±5）mg，喚醒時間為（5.3±1.7）min；對照組用量為（181±3）mg，喚醒時間為（9.2±3.4）min。實驗組丙泊酚用量和喚醒時間均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.2兩組基本生命體征的比較 兩組入室時MAP、HR和SpO2無明顯差異。給藥后均明顯低于入室時（P<0.05）。檢查開始至可喚醒時，實驗組各項生理指標均高于對照組，但兩組比較差異不明顯（P>0.05），見表1。

2.3兩組麻醉效果的比較 實驗組例麻醉效果23例優(yōu)，4例良，對照組25例優(yōu)，7例良，1例差，兩組比較無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.4兩組麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 實驗組患者有1例出現(xiàn)心動過緩，2例出現(xiàn)血壓過低，1例出現(xiàn)短暫呼吸抑制，1例在置入胃鏡后出現(xiàn)嗆咳，2例有注射痛；對照組患者有3例出現(xiàn)心動過緩，4例出現(xiàn)血壓過低，2例出現(xiàn)呼吸抑制，3例在置人胃鏡后出現(xiàn)嗆咳，7例有注射痛，經(jīng)相應(yīng)處理后均可以緩解。對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于實驗組，差異無顯著統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

電子胃鏡檢查是目前診斷消化系統(tǒng)疾病最常用、最準確的方法，但胃鏡對咽喉部、食管和胃的機械刺性刺激常常導致惡心嘔吐、嗆咳等，造成呼吸紊亂，影響胃鏡順利進入、延誤檢查時間；同時因交感神經(jīng)的過度興奮，兒茶酚胺的大量釋放引起血壓升高、心率加快等強烈的應(yīng)激反應(yīng)。老年人隨著年齡的增長，身體各組織器官均發(fā)生退行性變化，生理功能減退，常伴有不同程度心腦血管及其他慢性疾病，對各種刺激的承受能力降低，行普通胃鏡檢查，因精神緊張和應(yīng)激反應(yīng)可導致檢查中出現(xiàn)心律失常、心肌梗塞等心血管意外[1]。無痛胃鏡的開展和應(yīng)用，能使患者在檢查中保持安靜、無知曉、無痛苦，大大提高患者耐受性，有效減輕患者痛苦，從而穩(wěn)定心功能，防止心腦血管意外的發(fā)生，降低了危險性，提高了安全性，尤其對老年人意義更大。

丙泊酚起效時間快（約30～60 s），鎮(zhèn)靜作用完善，蘇醒迅速，符合門診手術(shù)麻醉要求，被廣泛用于無痛胃鏡檢查麻醉中。國內(nèi)文獻報道單用異丙酚進行無痛胃鏡檢查劑量1.5～2.5 mg/kg，常用量為2.5 mg/kg，但有嚴重低氧血癥的病例發(fā)生。有學者認為首次用量為2～3 mg/kg用于老年患者胃鏡檢查時SpO2下降明顯.風險非常大，應(yīng)避免使用[2]。有研究表明，1～2 mg/kg的丙泊酚能安全的用于老年人無痛胃鏡檢查麻醉[3]。但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用微弱，即使加大劑量也不能增加鎮(zhèn)痛作用，而且劑量越大對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用越大，劑量過大、注射過快容易發(fā)生呼吸暫停、低血壓[4]。目前臨床上多采用丙泊酚聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方案進行無痛胃鏡的麻醉，其中最常用的是丙泊酚聯(lián)合芬太尼。芬太尼作為阿片μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用明顯，同時會產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。與丙泊酚聯(lián)合經(jīng)常會導致更明顯的呼吸、循環(huán)抑制[5]。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過激動中樞腎上腺素能受體，減少兒茶酚胺等遞質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并明顯減輕應(yīng)激時的心血管反應(yīng)，對呼吸的抑制作用弱[6]，在術(shù)前給予左旋美托咪定，可明顯減少麻醉藥用量，還可改善兒茶酚胺所致血流動力學的波動，有效減輕應(yīng)激所致血流動力學反應(yīng)，增強術(shù)中心血管穩(wěn)定性[7]。

本研究以芬太尼聯(lián)合丙泊酚為對照組，實驗組加用小劑量右美托咪定。本研究結(jié)果表明，兩組均能達到滿意的麻醉效果。與對照組比較，實驗組MAP、HR、SPO2給藥后各時點均未發(fā)現(xiàn)明顯變化，這表明麻醉前給予右美托咪定可穩(wěn)定老年患者圍麻醉期血流動力學指標。這可能與右美托咪定激動中樞α2受體，降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿中兒茶酚胺水平有關(guān)[8]。

整個檢查下來，實驗組丙泊酚用量較對照組下降。Ali等于體外沖擊波碎石小兒麻醉誘導前靜注右美托咪定可減少檢查中丙泊酚用量，延長麻醉時間[9]。Pestieau等的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減少小兒扁桃體切除術(shù)中芬太尼的用量[10]。這與本研究結(jié)果一致。

檢查中，實驗組呼吸抑制的發(fā)生率明顯減少，這與老年患者做無痛腸鏡檢查中，右美托咪定能減輕芬太尼和丙泊酚合用所致呼吸抑制一致[11]。其主要機制是右美托咪定可使患者潮氣量降低，而呼吸頻率幾乎無變化，與阿片類藥物合用時，可增強其鎮(zhèn)痛作用，但不會進一步加重呼吸抑制有關(guān)[12]。

綜上所述，小劑量的右美托咪定復合芬太尼、丙泊酚用于老年人的無痛胃鏡檢查中麻醉效果好，且對呼吸循環(huán)影響輕微，蘇醒迅速，是安全可行的。

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