摘要：目的 總結(jié)和探討遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的臨床及病理診斷方法。方法 對2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性的惡性黑色素瘤進(jìn)行資料回顧性分析，主要追問其原發(fā)病灶及病史，觀察組織形態(tài)學(xué)及結(jié)合免疫組化特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 2例均確診為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的黑色素瘤。例1女性，年齡39歲，右大腿根部包塊6個月，包塊約核桃大，壓痛，追問病史，4年前右小腿黑痣潰爛，流黑色血水，切除病檢，病理診斷曾確診為惡性黑色素瘤，此次結(jié)合病史診斷為右大腿根部轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。例2女性，年齡50歲，患者腹痛伴惡心、嘔吐急診入院，剖腹探查，見子宮底部漿膜面暗紅色結(jié)節(jié)，大小約5cm×4cm×4cm，大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜可見散在暗紅病灶，行手術(shù)切除送病檢，HE染色診斷為惡性腫瘤。追問病史，患者于7年前，4年前曾2次行右手拇指根部同一部位黑色腫物切除術(shù)，第1次未做病理檢查，第2次病檢確診為惡性黑色素瘤。此次結(jié)合免疫組化及臨床病史診斷：轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。結(jié)論 病史不明或無原發(fā)病灶的病例診斷較困難，特別是無色素型。黑色素瘤抗體HMB45和S-100蛋白等標(biāo)志物有助于診斷。

關(guān)鍵詞：惡性黑色素瘤；轉(zhuǎn)移灶；臨床病理分析；組織形態(tài)；追問病史

一般情況下肉瘤多沿血道轉(zhuǎn)移，但惡性黑色素瘤卻除外，沿淋巴道轉(zhuǎn)移多于血道轉(zhuǎn)移。惡性黑色素瘤確切原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性黑色素瘤50%來源于皮膚色素痣惡變。本2例均來自色素痣惡變。惡性黑色素瘤是皮膚較常見的惡性度較高的腫瘤，居皮膚惡性腫瘤第二位[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 例1，患者女性，39歲，右側(cè)大腿根部包塊6個月，且逐漸長大，有壓痛，包塊約核桃大，來我院就診，門診切除后送病檢。臨床診斷：右側(cè)大腿根部包塊性質(zhì)待查。例2，患者女性，50歲，患者腹痛伴惡心、嘔吐急診入院，行剖腹探查，見子宮底部漿膜面暗紅色結(jié)節(jié)，大小5cm×4cm×4cm，基底部與宮體粘連，與子宮不相通，大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜、子宮直腸凹、膀胱表面可見大量散在暗紅色病灶，但雙附件無明顯異常，行全子宮帶雙附件切除送病檢。臨床診斷：①盆腔包塊性質(zhì)待查；②子宮肌瘤。

1.2方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察，免疫組織化學(xué)助診。

2 結(jié)果

2.1巨檢 例1：灰紅灰黃不整形組織3塊，總體積5cm×2.5cm×2cm，大者局部似有包膜，切面灰黃，實(shí)性、質(zhì)軟。例2：全切子宮一個，宮體7cm×6cm×3.5cm，宮底部附有暗紅色腫物一個，4.5cm×4.5cm×3cm，切面暗紅，蜂窩狀，質(zhì)軟，腫物未達(dá)宮腔，但侵入肌壁。腸系膜病灶呈灰黃灰黑色，大小1.2cm×1cm×0.3cm。大網(wǎng)膜見直徑0.3～0.5cm咖啡色結(jié)節(jié)多枚。

2.2鏡下 例1：上皮樣細(xì)胞呈巢片狀排列，且松散，核大深染，異型性較明顯，核分裂像多見，但未見色素顆粒。追蹤詢問病史于4年前曾在外院例行右小腿色素痣切除術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果示：（右小腿包塊）惡性黑色素瘤。例2：瘤細(xì)胞排列彌漫、松散，部分似腺泡狀，部分似肉瘤，異型性明顯，核分裂像多見，并見病理性核分裂，片狀出血、粘液樣變及小灶狀細(xì)胞外黑色素顆粒。免疫組化結(jié)果：HMR45（+），CD10（+），S-100（+），CK（廣）小灶弱（+）。

例1，腫瘤細(xì)胞似巢狀，異性明顯，漿紅，見色素顆粒

例2，腫瘤細(xì)胞散在，核大、異型，見數(shù)色素顆粒

3 討論

診斷惡性黑色瘤常見于下列幾種情況：①直接發(fā)生于皮膚或其他部位，組織學(xué)結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞呈巢狀、索狀或腺泡樣排列，瘤細(xì)胞可呈多邊形或梭形、核大，常有粗大嗜酸性核仁，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)見富含黑色素。這種典型組織學(xué)結(jié)構(gòu)和形態(tài)一般易診斷，不易漏診、誤診。少數(shù)胞質(zhì)不見不含黑色素顆粒，似癌非癌，似肉瘤非肉瘤形態(tài)者，通過免疫組化標(biāo)記可診斷。此2例，其中一例細(xì)胞內(nèi)外未見色素顆粒，經(jīng)追問病史曾有黑色素痣切除病史，且反復(fù)復(fù)發(fā)并切除，既往病檢結(jié)果均確診為惡黑；②如送檢組織為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包場塊、結(jié)節(jié)，形態(tài)懷疑惡黑，臨床能提供明確患惡性黑色素瘤病史，尤其是色素痣切除史者，或在身體表面或體內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)病灶的，但由于各種原因不能獲得病理診斷的，通過對腫瘤成分做免疫組化HMB45和S-100陽性可診；③如果是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，無明確病史，身體檢查未能發(fā)現(xiàn)任何原發(fā)灶，這種情況漏診、誤診率最高，難以診斷，有時(shí)診斷為轉(zhuǎn)移癌，誤診為轉(zhuǎn)移性肉瘤，根本未考慮惡黑，做免疫組化未用HMB45和S-100，僅用了區(qū)別上皮成分與肉瘤成分標(biāo)志，延誤后期診療。如何避免第3科情況發(fā)生并得到正確的病理診斷，作者診為病理醫(yī)師首先應(yīng)重視此病，把惡黑的基本HE形態(tài)熟練撐握，認(rèn)真閱片，分析，如發(fā)現(xiàn)黑色素顆粒則高度可疑此病，及時(shí)做HMB45和S-100助診。如果未見黑色素顆粒，組織形態(tài)又似癌非癌，似肉瘤非肉瘤，追問病史，查找原發(fā)病灶，有相當(dāng)一部分病例通過此方法發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

惡性黑色素瘤好發(fā)于男性，男女發(fā)病率之比為3：2，而且男性患者死亡率較高。此2例均為女性患者。女性好發(fā)于腿部（尤其是小腿），而男性好發(fā)于背部[2]。此外頭頸部惡性黑色素瘤也更多見于男性[3]。潰瘍的形成通常與腫瘤的快速生長有關(guān) [4]。此2例為轉(zhuǎn)移性病灶，一例左小腿皮膚出生即有的色素痣，反復(fù)搔抓破潰流黑色血水，于4年前小腿破潰的色素痣切除送病檢，確診為黑色素瘤，但據(jù)病人訴說不知黑色素瘤為惡性，且是惡性很高的腫瘤，一直未進(jìn)行任何如處理，直到此次出現(xiàn)同側(cè)大腿根部包塊6個月，且逐漸長大，有酸脹感，切除病檢，鏡下腫瘤細(xì)胞巢片狀，松散，無粘附性，異型性明顯，肉瘤形態(tài)不典型，且無黑色素顆粒，病理HE診斷惡性腫瘤，到省級醫(yī)院會診及免疫組化，診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，不排除惡性黑色素瘤可能。重新詢問病史，既往曾確診為惡性黑色素瘤。另一例腹痛急診如院，行剖腹探查，切除多結(jié)節(jié)病灶送檢病，本院診斷〈子宮底部〉惡性腫瘤，考慮惡性黑色素瘤，建議會診。到省級醫(yī)院會診結(jié)果：子宮底部腫物瘤細(xì)胞：HMB45（+），CD10（+），S-100（+），CK（廣）小灶弱（+），結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。再次追問患者及家屬既往病史，患者訴于7年前在外院行右手拇指根部黑色腫物切除術(shù)，未做病檢，于4年前同部位再次復(fù)發(fā)切除，切除腫瘤送病檢確診為惡性黑色素瘤。此次腹腔多結(jié)節(jié)病灶，結(jié)合病史，可確診為惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移。通過此2例惡性黑色素瘤的經(jīng)驗(yàn)，詢問病史很重要，特別是與此病相關(guān)的既往病史。就此2例，假如臨床開始就提供惡性黑色素瘤的病史，病理科醫(yī)師就可以結(jié)合臨床病史及既往病理檢查結(jié)果直接診斷?？傊?，轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤有以下幾個要點(diǎn)：較為特殊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和形態(tài)，胞質(zhì)內(nèi)黑色素顆粒，免疫組化HMB45和S-100標(biāo)志，臨床和病理醫(yī)師對該病的足夠重視。

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編輯/成森