摘要：目的 探討不同的封管方法對(duì)血液腫瘤化療患者穿刺點(diǎn)持續(xù)出血和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的影響。方法 對(duì)需靜脈化療的144例血液腫瘤患者，置管術(shù)后根據(jù)血小板計(jì)數(shù)，采用3種不同的封管方法進(jìn)行沖管、封管。結(jié)果 A組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率4.7%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率21.4% ，B組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率32.6%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率4.1%，C組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率5.6%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率3.8%，C組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均明顯低于A、B兩組。結(jié)論 本研究結(jié)果提示，根據(jù)PICC置管患者的血小板計(jì)數(shù)選擇合適的沖管、封管方法，對(duì)降低穿刺點(diǎn)持續(xù)性滲血及導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率具有臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：血小板減少患者；PICC置管；封管方法；效果

PICC是指經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管，安全可靠，保存時(shí)間長(zhǎng)，可避免患者頻繁扎針的痛苦，特別適用于白血病化療患者。但因白血病患者較多合并血小板減少，故穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血常見，同時(shí)因白血病化療患者長(zhǎng)期使用化療藥、反復(fù)輸注血制品及高滲藥致使部分藥物沉淀在PICC導(dǎo)管內(nèi)，引起管腔阻塞，造成非血栓形成性導(dǎo)管阻塞，給患者增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，探索科學(xué)的沖管、封管方法至關(guān)重要。我科自2010年6月～2013年12月，對(duì)需進(jìn)行化療的、血小板低于50×109/L的血液腫瘤患者采取不同的沖管、封管方法進(jìn)行對(duì)比，探索出較為適合血小板減少患者的封管方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年6月～2013年12月就診于我科，選擇經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫分型確診為急性白血病患者共141例，慢性粒細(xì)胞性白血病急變3例，均為血小板低于50×109/L的標(biāo)準(zhǔn)，并首次使用PICC導(dǎo)管。其中，男性79例，年齡15～74歲，平均46歲；女62例，年齡11～59歲，平均38歲。

1.2方法 固定由科室具備行PICC 置管操作的2名高年資護(hù)士交替進(jìn)行PICC置管，導(dǎo)管均選擇美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管4FR型，以減少因穿刺手法和導(dǎo)管型號(hào)帶來的誤差。將2010年6月～2012年6月的42例患者設(shè)為A組，2012年7月～2013年10月的49例患者設(shè)為B組，2013年10月～2014年7月的53例設(shè)為C組，三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。稀釋肝素濃度為血小板20～50×109/L者用25u/ml，血小板低于20×109/L者用10u/ml的肝素稀釋液，肝素稀釋液濃度參照患者血小板計(jì)數(shù)情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.1 A組方法 治療期間，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管、5ml生理鹽水正壓封管；治療間歇期同樣用生理鹽水沖管、生理鹽水正壓封管。

1.2.2 B組方法 治療期間，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管、5ml肝素稀釋液正壓封管；治療間歇期同樣用生理鹽水沖管、肝素稀釋液正壓封管。

1.2.3 C組方法 治療期間，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管、5ml生理鹽水正壓封管；治療間歇期用20ml生理鹽水沖管、5ml肝素稀釋液正壓封管。

三組均嚴(yán)格按PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，觀察三組患者置管期間穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血和導(dǎo)管堵塞的發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1持續(xù)滲血指標(biāo) 參照Ting- Kai Leung 等報(bào)道的延時(shí)性滲血評(píng)估方法[1]PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)無滲血或經(jīng)治療72h后滲血已止為無延時(shí)性滲血；經(jīng)治療72h后穿刺點(diǎn)仍滲血為有延時(shí)性滲血（簡(jiǎn)稱滲血），滲血的評(píng)價(jià)方法：觀察穿刺處覆蓋小紗布被滲血浸濕情況及皮下淤斑情況。無滲血：小紗布未被浸濕，無皮下淤斑； 滲血：小紗布被部分或全部浸濕，有或無皮下淤斑。

1.3.2導(dǎo)管阻塞指評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4] 不完全堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血，表現(xiàn)為流速減慢（<40gtt/min）、局部疼痛、沖管時(shí)有阻力等；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 參照第二版本科護(hù)理學(xué)教材《預(yù)防醫(yī)學(xué)》第三篇《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法》中的分類資料的統(tǒng)計(jì)分析方法，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

見表1～表3。

A組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率4.7%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率21.4%，B組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率32.6%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率4.1%，C組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率5.6%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率3.8%，C組穿刺點(diǎn)持續(xù)出血發(fā)生率及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均明顯低于A、B兩組。A組患者，全程使用生理鹽水沖、封管，持續(xù)滲血的發(fā)生率明顯降低，但導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率明顯升高；B組治療全程均用生理鹽水沖管、肝素稀釋液封管，導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率較A組明顯降低，但持續(xù)滲血的發(fā)生率又明顯升高；C組采取治療期、間歇期不同的封管方法，持續(xù)滲血及導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率均明顯下降，比較A、B、C三組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著PICC 技術(shù)在血液腫瘤化療中的廣泛應(yīng)用，PICC 術(shù)后并發(fā)癥越來越被臨床護(hù)理人員重視。但血液腫瘤患者常合并有血小板減少情況，故穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血多見，同時(shí)因白血病化療患者長(zhǎng)期使用化療藥、反復(fù)輸注血制品及高滲藥等致使部分藥物沉淀在PICC導(dǎo)管內(nèi)，引起管腔阻塞，造成非血栓形成性導(dǎo)管阻塞，因此，穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血及導(dǎo)管阻塞成為血小板減少患者進(jìn)行PICC置管的主要并發(fā)癥，給患者帶來心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至拔管導(dǎo)致導(dǎo)管使用壽命減短影響治療，因此，探索適合血小板減少患者實(shí)用、科學(xué)的封管及維護(hù)方法，成為血液科護(hù)理工作的重要內(nèi)容。雖然生理鹽水封管能顯著地降低白血病患者穿刺點(diǎn)的出血發(fā)生率， 但在只用生理鹽水封管的情況下，又有導(dǎo)管阻塞發(fā)生率增加的危險(xiǎn)，加用肝素稀釋液，持續(xù)滲血又明顯增加。本研究，試驗(yàn)組C組，采用治療期與治療間歇期不同的封管方法：治療期患者每天、每次治療前后均給以生理鹽水沖管、封管，去除了肝素對(duì)患者凝血功能的影響，又能及時(shí)清除殘留在管壁的沉淀物，能隨時(shí)保持導(dǎo)管的通暢。在治療間歇期，因每周才進(jìn)行1次沖管，加之患者病情復(fù)雜多變，營(yíng)養(yǎng)差，抵抗力低下，活動(dòng)少，血流減慢，易使導(dǎo)管附壁血栓形成，同時(shí)PICC導(dǎo)管置入后刺激血管產(chǎn)生纖維蛋白對(duì)導(dǎo)管尖端形成包裹，堵塞針頭容易造成堵塞，用生理鹽水沖管、低濃度肝素封管，既能預(yù)防附壁血栓的形成，又對(duì)出血傾向影響小。故C組持續(xù)滲血及導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率均較A、B兩組明顯降低，表明血液腫瘤患者，在血小板減少的前提下，采用治療期生理鹽水沖管、封管，治療間歇期采用生理鹽水沖管、稀釋肝素液封管的方法，能有效減少患者PICC圍導(dǎo)管期持續(xù)滲血及導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，減輕患者痛苦及開支，為順利完成全程化療提供了有利條件。

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編輯/哈濤