摘要：目的 探討芬太尼透皮貼劑在改善門診晚期癌痛患者生存質(zhì)量中的作用。方法 58例伴有中、重度疼痛的門診晚期腫瘤患者采用芬太尼透皮貼劑治療，以數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療前疼痛程度評(píng)分平均（7.0±2.06），治療后為（2.13±2.01），疼痛程度明顯緩解，其中疼痛完全緩解15.5%，部分緩解70.7%，有效率為86.2%。治療前KPS評(píng)分平均為（50.86±8.22），治療后為（60.51±7.35），生活質(zhì)量明顯改善，其中KPS評(píng)分明顯改善25.9%，部分改善62.1%，總改善率87.9%。結(jié)論芬太尼透皮貼劑治療癌痛安全有效，可明顯改善門診晚期癌痛患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：芬太尼；惡性腫瘤；疼痛；門診

晚期癌癥患者中70%以上伴有疼痛，其中中重度疼痛的發(fā)生率約50%，通過門診有效的鎮(zhèn)痛改善生存質(zhì)量成為姑息治療的主要目的。WHO癌痛三階梯治療原則中，嗎啡是中重度癌痛的首選用藥，但由于嗎啡導(dǎo)致的消化道反應(yīng)，常導(dǎo)致患者不能耐受，達(dá)不到滿意的止痛效果。芬太尼透皮貼劑通過胃腸道外途徑給藥減少了消化道反應(yīng)，亦可達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。尤其對(duì)不能口服的患者，這種效果更為明顯。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年3月～2013年3月門診使用芬太尼透皮貼劑治療晚期癌痛患者58例，其中男37例，女21例，年齡40～86歲，中位年齡68歲；中度疼痛者23例，重度疼痛者35例；骨痛30例，內(nèi)臟痛17例，軟組織疼痛6例，神經(jīng)痛5例，其中10例同時(shí)存在兩種及兩種以上疼痛類型；所有病例KPS評(píng)分均≥40。疼痛治療史：使用過強(qiáng)阿片類藥物者13例（其中9例使用過緩釋嗎啡），弱阿片類藥物者25例，非甾體類止痛藥物者16例，未使用任何止痛藥物者4例。

1.2方法

1.2.1治療前告知 治療前和患者及家屬進(jìn)行溝通，充分告知患者晚期惡性腫瘤知識(shí)、治療預(yù)期、藥物不良反應(yīng)，取得家庭和親友的支持，確?；颊吣苤鲃?dòng)配合治療。治療期間家屬及患者每日觀察病情變化，電話與醫(yī)生溝通進(jìn)行指導(dǎo)。均辦理相關(guān)毒麻用藥手續(xù)。

1.2.2劑量計(jì)算 初始劑量按2010年《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》中推薦的劑量轉(zhuǎn)換方法進(jìn)行計(jì)算，未用過阿片類藥物者，初始劑量為25μg/hr（4.2mg），使用過阿片類藥物者將前24h鎮(zhèn)痛藥的總用量轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑劑量，通過數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度再進(jìn)行劑量調(diào)整，0～3分維持原劑量，4～6分原劑量增加4.2mg，7～10分原劑量增加8.4mg。第2d開始每天根據(jù)NRS評(píng)分再進(jìn)行劑量調(diào)整，0～3分維持原劑量，4～6分原劑量增加4.2mg，7～10分原劑量增加8.4mg。

1.2.3使用方法 將藥膜平整牢固粘貼于軀干或上肢的無毛發(fā)、平坦、清潔、干燥皮膚處，每72 h更換1次，注意避免同一部位連續(xù)貼藥。連續(xù)應(yīng)用15d，本組應(yīng)用劑量范圍4.2mg～21mg，其中4.2mg10例，8.4mg29例，12.6mg10例，16.8～21mg9例。

1.2.4輔助用藥 常規(guī)給予香油口服預(yù)防便秘，甲氧氯普胺、多潘立酮預(yù)防惡心、嘔吐。對(duì)于出現(xiàn)便秘者給予番瀉葉、開塞露處理。

1.3療效判定

1.3.1疼痛程度分級(jí) 采用NRS數(shù)字分級(jí)法：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～l0分為重度疼痛。

1.3.2疼痛緩解指標(biāo) 完全緩解（CR）：治療后完全無痛；部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受影響；輕度緩解（MR）：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受影響；無效（NR）：與治療前相比無減輕。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)分 以Karnofsky （KPS）評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，治療后增加>20分者為明顯改善，增加>10分者為部分改善，減少>10分者為下降，變化≤10分者為穩(wěn)定。

1.3.4不良反應(yīng) 記錄患者血壓、呼吸、心率、瞳孔變化，觀察頭暈、嗜睡，惡心嘔吐，便秘，排尿困難，皮膚反應(yīng)等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，治療前與治療后采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1疼痛緩解程度 治療前NRS平均為（7.0±2.06），治療后為（2.13±2.01），疼痛程度明顯緩解（t=20.34，P<0.05），見表1。

2.2生活質(zhì)量變化 全組治療前KPS評(píng)分平均為（50.86±8.22），治療后為（60.51±7.35），生活質(zhì)量明顯改善（t=13.90，P<0.05），見表2。

2.3不良反應(yīng) 本組35例（60.3%）出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，但是癥狀均較輕，全部病例均可耐受，未發(fā)生呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。便秘者給予緩瀉劑后緩解，頭暈、嗜睡等癥狀在用藥1w左右可逐漸自行緩解，見表3。

3 討論

疼痛是晚期惡性腫瘤患者的最常見癥狀之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且使患者失去同疾病作斗爭(zhēng)的勇氣。自20世紀(jì)90年代以來，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)把腫瘤姑息治療中的控制癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先要解決的地位。有效的止痛治療對(duì)于提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量及生存尊嚴(yán)具有非常重要的意義。如果在生命的最后旅程中，能有機(jī)會(huì)平和、安靜和家人在一起，能夠享受到家庭生活的天倫之樂，無疑是對(duì)患者和家人的一種安慰，更是對(duì)生命的一種尊重。

芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍。芬太尼透皮貼劑通過緩釋經(jīng)皮吸收達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，不受消化道內(nèi)PH值、食物及胃腸功能的影響，避免了肝臟的首過效應(yīng)，惡心嘔吐、便秘等發(fā)生率明顯較嗎啡緩釋片低，且程度較輕，目前臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1，2]。

由于絕大多數(shù)晚期惡性腫瘤患者居家治療，和醫(yī)生的溝通減少，心里和精神承受巨大壓力，而且往往由于患者對(duì)疾病知識(shí)、治療預(yù)期、藥物不良反應(yīng)和對(duì)阿片類藥物的認(rèn)識(shí)不足，影響患者的依從性，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。門診作為晚期惡性腫瘤患者最后的治療窗口，醫(yī)生治療前應(yīng)充分告知患者，并經(jīng)常保持溝通，取得患者家庭和親友的支持，確?；颊吣苤鲃?dòng)配合治療，同時(shí)關(guān)注患者藥物耐受、痛覺過敏和藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)，可明顯提高藥物的治療效果。本組通過門診對(duì)晚期腫瘤疼痛患者采用芬太尼透皮貼劑治療，同時(shí)積極給予溝通性幫助，治療前NRS平均為（7.0±2.06），治療后為（2.13±2.01），疼痛程度明顯緩解。其中疼痛完全緩解9例（15.5%），部分緩解41例（70.7%），有效率為86.2%。治療前KPS評(píng)分平均為（50.86±8.22），治療后為（60.51±7.35），生活質(zhì)量明顯改善，其中KPS評(píng)分明顯改善15例（25.9%），部分改善36例（62.1%），總改善率87.9%。

本組研究發(fā)現(xiàn)芬太尼透皮貼劑對(duì)中度疼痛緩解程度為95.6%，KPS評(píng)分改善率為95.7%。而對(duì)重度疼痛緩解程度僅為80.0%，KPS評(píng)分改善率為82.9%，顯示芬太尼透皮貼劑對(duì)中度癌痛的療效明顯高重度癌痛，這是由于重度癌痛患者大多存在神經(jīng)痛或者同時(shí)存在兩種或兩種類型以上的疼痛，而單純應(yīng)用阿片類藥物控制神經(jīng)痛，尤其是爆發(fā)性神經(jīng)痛效果不理想。因此在患者能耐受的情況下，可嘗試進(jìn)行創(chuàng)傷性治療如介入治療，有一定的效果[4，5]。本組研究中芬太尼透皮貼劑的應(yīng)用劑量范圍在4.2～21mg，其中49例（84.5%）維持在12.6mg以下劑量，多數(shù)患者以較低劑量即可獲得滿意鎮(zhèn)痛效果。本組患者由于提前常規(guī)給予香油口服預(yù)防便秘，甲氧氯普胺、多潘立酮預(yù)防惡心、嘔吐，因此不良反應(yīng)發(fā)生率較文獻(xiàn)低[6]，僅35例（60.3%）出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，但是癥狀均較輕，全部病例均可耐受，未發(fā)生血壓下降等不良反應(yīng)。阿片類藥物常引起呼吸抑制，但是芬太尼透皮貼劑很少引起呼吸抑制，本組無一例發(fā)生，但我們?nèi)圆荒芎鲆晜€(gè)案的發(fā)生[7]。由于降低了不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者依從性明顯提高，從而使晚期癌痛患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ripamonti CI. Pain management[J].Ann Oncol，2012，23 Suppl （10）：x294-x301.

[2]Tassinari D， Drudi F， Rosati M， et al.Transdermal opioids as front line treatment of moderate to severe cancer pain： a systemic review[J].Palliat Med，2011，25（5）478-487.

[3]Graziottin A， Gardner-Nix J， Stumpf M， et al .Opioids： How to improve compliance and adherence[J].Pain Pract，2011，11（6）：574-581.

[4]Joshi M，Chambers WA.Pain relief in palliative care： a focus on interventional pain management[J].Expert Rev Neurother，2010，10（5）：747-756.

[5]馬春華，郭志.顱內(nèi)動(dòng)脈灌注化療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移臨床觀察[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（9）：692-695.

[6]Melilli G，Samolsky Dekel BG， Frenquelli C，et al.Tansdermal opioids for cancer pain control in patients with rental impairment[J].J Opioid Manag，2014，10（2）：85-93.

[7]Matsuki Y， Mizogam M， Tabata M，et al. Suspected respiratory depression associated with use of transdermal fentanyl patch[J].Pain Physician，2012，15（4）：E536-537.編輯/成森