摘要：目的 探討瘢痕子宮切口妊娠對(duì)女性健康的影響。方法 回顧性分析2008年～2014年10例瘢痕子宮切口妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法、結(jié)局。結(jié)果 保守治療4例，開(kāi)腹手術(shù)4例。結(jié)論 瘢痕子宮切口妊娠是是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。盡早的識(shí)別、診斷和正確處理是保證女性健康的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；切口妊娠；臨床表現(xiàn)

瘢痕子宮切口妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、胚胎或滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種非常危險(xiǎn)的、極少見(jiàn)的新類(lèi)型異位妊娠，也是一種特殊的子宮肌妊娠[1]，隨著妊娠進(jìn)展，有可能導(dǎo)致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命 ，Seow[2]報(bào)道，其發(fā)生率0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月～2014年1月6年間我院的10例患者，年齡22～35歲，診斷為CSP的時(shí)間與上次剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時(shí)間6個(gè)月～12年， 有報(bào)道18年，多在術(shù)后6年以?xún)?nèi)，平均年齡30.3歲，其中大出血的4例，不規(guī)則陰道流血的3例，不全流產(chǎn)的2例。術(shù)前B超確診3例。

1.2臨床表現(xiàn)與輔助檢查 以往有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史，出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血，停經(jīng)時(shí)間34～80d，平均（41.23±10.12）d。輔助檢查：①血β-HCG與正常孕婦沒(méi)有差別，與相應(yīng)的妊娠周數(shù)基本符合。高血清β-HCG水平說(shuō)明胚床活性好，血運(yùn)豐富， 10例血β-HCG入院時(shí)為200.03～54211.51mIU/ml，平均（8850.95±494.13）mIU/ml；②B 超子宮增大，內(nèi)膜增厚；子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)胚囊附著或混合性包塊。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷困難，目前還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：1997年Godin等首次描述剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠時(shí)陰道超聲檢查的影像學(xué)：①子宮內(nèi)無(wú)妊娠孕囊；②宮頸管內(nèi)特點(diǎn)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。彩超不僅能準(zhǔn)確判斷孕囊的位置，并能觀其周?chē)鞯那闆r ，為治療（藥物/介入 清宮時(shí)機(jī)）提供參考。臨床特點(diǎn)+輔助檢查（HCG 和B超）可以幫助診斷。

2 結(jié)果

治療：一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠。目的：殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則。本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案 。10例患者中4例行保守治療，具體方法：選用甲氨蝶呤（MTX）單劑量50mg/m2，隔天注射，6d為1療程。同時(shí)加服米非司酮50mg，12h1次，共5d。2例保守治療后一般情況好，1例陰道流血較多，血HCG持續(xù)不降，院外轉(zhuǎn)來(lái)大出血確診為該病后3例均行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中行局部病灶切除，同時(shí)修補(bǔ)瘢痕組織，1例出血無(wú)法控制，為搶救患者生命，行全子宮切除術(shù)，1例自動(dòng)出院，2例講明病情后，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，具體治療方案不詳。

3 討論

3.1瘢痕子宮切口妊娠的發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚，可能與以下情況有關(guān)：子宮內(nèi)膜損傷，瘢痕形成：如剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤(pán)術(shù)等，尤其是術(shù)后過(guò)早妊娠和多次人流術(shù)；孕卵運(yùn)行過(guò)快：宮內(nèi)膜發(fā)育與孕卵運(yùn)行速度不同步：宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床；子宮發(fā)育異常等。

3.2瘢痕子宮切口妊娠的兩種妊娠結(jié)局 孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展：結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮；妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植：滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，

如未及時(shí)處理，可危及患者生命。

3.3病理生理 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的病理生理可能是胚胎穿透剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的微小裂隙著床而引起。其機(jī)理有：①由于子宮下段切口術(shù)中縫合不整齊、過(guò)密或過(guò)緊等導(dǎo)致組織壞死，影響內(nèi)膜修復(fù)，在修復(fù)過(guò)程中組織隆起，形成小憩室或子宮內(nèi)膜息肉，在瘢痕處創(chuàng)造一個(gè)利于受精卵著床的環(huán)境，以致發(fā)生子宮切口瘢痕妊娠；②由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁[3]。

3.4診斷要點(diǎn)

3.4.1臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因受精卵著床部位、種植深淺、有無(wú)出血、出血時(shí)間長(zhǎng)短及出血量多少等而不同。

3.4.1.1 癥狀 ①正常早孕反應(yīng)：與正常宮內(nèi)孕無(wú)區(qū)別；②陰道出血：患者就診時(shí)可無(wú)任何異常出血。若有出血，常常是就診的主要癥狀， 可以表現(xiàn)為以下幾種不同形式：⑴自然情況下： 陰道出血淋漓或持續(xù)不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，或 表現(xiàn)為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克；⑵人工流產(chǎn) 手術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加；⑶藥物流產(chǎn)后：用藥后常無(wú)明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加， 行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血；③伴隨癥狀：大多為輕微腹痛或無(wú)腹痛。如短時(shí)間出血較多， 可出現(xiàn)失血休克癥狀。

3.4.1.2體征 大多無(wú)特殊體征，發(fā)生大出血或子宮破裂時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。

3.4.2輔助檢查 ①B超檢查是確定 CSP 診斷的可靠且簡(jiǎn)便的檢查手段，經(jīng)陰道超聲 更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲則利于了解孕囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度[4]；兩種超聲 聯(lián)合檢查可以更全面了解病情；②彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周?chē)醒鳎魉僭黾?；③?HCG臨床上血HCG測(cè)定主要用于監(jiān)測(cè)治療效果；④其他檢查：三維超聲、MRI 與腹腔鏡 一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。

3.5鑒別診斷

3.5.1子宮峽部妊娠 指孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，多無(wú)剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，峽部肌層連續(xù)性多無(wú)中斷，子宮形態(tài)正常。

3.5.2宮頸妊娠 臨床表現(xiàn)與CSP基本相似，主要依靠 B 超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，宮頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過(guò)內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無(wú)膨大。宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊樣回聲，較少見(jiàn)胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。宮腔內(nèi)膜線清晰而無(wú)孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。

3.6治療 一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠。目的：殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則。本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。主要方法有藥物治療、介入治療、子宮局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)及子宮全切術(shù)。

3.6.1藥物治療甲氨蝶嶺（MTx）全身療法方案：?jiǎn)蝿┝縈T×50mg/m2隔天注射，6d為1個(gè)療程。米非司酮可使胎盤(pán)血供減少，絨毛和蛻膜組織缺血、變性、壞死、易剝脫 50mg，l次/12h 3～5d。兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。藥物治療過(guò)程中密切觀察HCG、B超、陰道流血情況和血象。

3.6.2 手術(shù)治療是CSP最終的治療方法。

3.6.2.1局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)。適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者；或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí)。

3.6.2.2子宮切除術(shù) 適用于無(wú)法控制的大出血如：子宮破裂，胎盤(pán)植入，為搶救患者生命，或沒(méi)有生育要求的婦女，應(yīng)該慎重選擇。盡量避免。至于子宮動(dòng)靜脈栓塞術(shù)、B超下刮宮術(shù)等我院未實(shí)施，無(wú)法分析。

CSP尚無(wú)確定統(tǒng)一的治療方案，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠是極少見(jiàn)的異位妊娠，但近幾年發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)。通過(guò)超聲檢查完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的早期診斷，早期質(zhì)量，以免誤診、漏診，總的治療原則應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的，從而維護(hù)女性健康，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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