摘要：總結(jié)了1例AECOPD重癥肺炎合并感染性休克患者的護(hù)理體會(huì)，護(hù)理要點(diǎn)包括：重視休克的病情觀察和護(hù)理、做好機(jī)械通氣管理、有效氣道濕化引流、加強(qiáng)心理護(hù)理，經(jīng)過精心治療與護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：AECOPD；重癥肺炎；感染性休克；護(hù)理

感染是慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease COPD）急性加重的主要原因之一[1]，感染性休克是以低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、全身性炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙為特征的復(fù)雜病理生理過程[2]，是危重病患者死亡的主要原因。COPD急性加重期合并感染性休克患者病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，2013年11月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU成功救治1例 AECOPD，重癥肺炎合并感染性休克的患者，現(xiàn)將護(hù)理匯報(bào)如下：

1臨床資料

患者，女，86歲，住院號(hào)：0101019144，因反復(fù)咳嗽咳痰氣喘5年，加重5d于2013年11月27日來中大醫(yī)院急診治療，入院時(shí)神志清楚，T38.2℃，HR：117次/min，BP：84/55mmHg，血?dú)夥治觯簆H7.06，PO2 69mmHg，PCO2 84mmHg，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14×109/L，予無創(chuàng)輔助通氣及擴(kuò)容、抗炎、平喘、化痰等對(duì)癥后1h患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，血?dú)夥治觯篜H：6.97，PCO2測(cè)不出，乳酸2.4mmol/L，立即予經(jīng)口氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣并轉(zhuǎn)入ICU病房，入ICU時(shí)患者淺昏迷，T37.0℃，BP120/80 mmHg，初步診斷：AECOPD、重癥肺炎、Ⅱ型呼衰、肺性腦病、感染性休克、心功能Ⅲ級(jí)?；颊呒韧懈哐獕骸⒐谛牟∈?。入科后行有創(chuàng)機(jī)械通氣，留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，輸注特治星、左氧氟沙星、甲潑尼龍等對(duì)癥，留置PICCO導(dǎo)管，入院第2d患者神志轉(zhuǎn)清，T40.6℃，氣道內(nèi)吸出中等量黃粘痰，分別于11月28日、30日、12月1日、3日行床旁纖支鏡肺泡灌洗，改泰能、萬古霉素抗炎，至12月3日體溫降至38.0℃左右，ABP維持在110/62mmHg左右，予12月4日拔除氣管插管，行無創(chuàng)序貫通氣，于12月8日改用經(jīng)頭罩正壓通氣，模式：NAVA，患者于12月20日血?dú)夥治觯簆H7.46，PCO2 41.7mmHg，PO2 118mmHg轉(zhuǎn)至呼吸科病房。

2護(hù)理

2.1感染性休克EGDT的護(hù)理 積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，患者入科后出現(xiàn)血壓下降，最低降至70/43mmHg，CVP：8mmHg，立即予平衡液快速擴(kuò)容，去甲腎上腺素5ug/min經(jīng)中心靜脈的一單獨(dú)通路持續(xù)泵入，30min共輸注平衡液600ml，患者BP為82/51mmHg。心電監(jiān)護(hù)顯示：房顫伴多源頻發(fā)室早，測(cè)CVP15mmHg，予減慢輸液滴速，調(diào)去甲腎上腺素8ug/min，并予西地蘭、補(bǔ)充鉀、鎂治療。EGDT最終6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（CVP維持在8～12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2≥65%）[5]?；颊咭后w復(fù)蘇后3h：MAP 80mmHg，尿量40ml/h，SvO2 70%，在患者入院后45min內(nèi)留取了上下肢血培養(yǎng)，1h內(nèi)按醫(yī)囑使用了抗生素。

2.2機(jī)械通氣的護(hù)理 在患者行有創(chuàng)通氣期間采用壓力型SIMV+PS輔助模式，輕度鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分維持在0～1分，每小時(shí)觀察和記錄潮氣量、指端脈氧飽和度、氣道壓、自主呼吸頻率，呼吸機(jī)波形、動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理?；颊哂?2月4日通過SBT（呼吸機(jī)模式：PSV，PS：10cmH2O，HR 96～110次/min，R 20次/min，BP在去甲腎上腺素2ug/min泵入下維持120/75mmHg左右，血?dú)夥治觯篜H：7.43，PCO2：45.5mmHg，PO2 113.2mmHg，嗆咳能力好）拔管后序貫無創(chuàng)通氣。

根據(jù)患者的臉型大小選用小號(hào)面罩，采用三頭帶固定面罩，面罩的松緊度以能置入2橫指為宜，并在與患者交流后以患者感覺舒適又不影響通氣，受壓處予減壓貼保護(hù)，每2h觀察局部皮膚的受壓情況。患者在面罩正壓通氣第3d（12月7日）出現(xiàn)腹脹并嘔吐1次，予暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并給予胃腸減壓后緩解，12月8日使用頭罩替代面罩后患者未再腹脹，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及常規(guī)預(yù)防誤吸護(hù)理。

2.3氣道濕化引流的護(hù)理 濕化痰夜，加強(qiáng)引流。11月28日患者痰量多，為黃粘痰，痰液粘稠度Ⅱ-Ⅲ度，予使用帶加熱導(dǎo)絲的主動(dòng)濕化加沐舒坦霧化吸入q6h，濕化量在800ml/d，濕化溫度34℃[6]。12月2日患者痰量減少，痰液粘稠度在Ⅰ～Ⅱ度，予調(diào)整濕化溫度至32℃，濕化量在500ml/d。

當(dāng)患者出現(xiàn)呼出潮氣量減少、SpO2下降、聽診肺部痰鳴音、呼吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩、Ppeak-Pplat明顯增高等吸痰指征給以按需吸痰，采用密閉式吸痰及深部吸痰法，即將吸痰管插入到氣管隆突位置后，然后上提1～2cm再開始吸痰動(dòng)作[4]，吸痰負(fù)壓為-150mmHg[3]，聲門下持續(xù)吸引，負(fù)壓為-80mmhg。

在使用頭罩行無創(chuàng)通氣時(shí)，每1～2h用吸管經(jīng)導(dǎo)管的密封通路孔讓患者飲水50～100ml，予胸部叩擊qh并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，清理氣道?；颊呤褂脽o創(chuàng)通氣期間排痰順利，氣道通暢。

2.4心理護(hù)理 患者首次入住ICU，老年女性，無親人陪伴，治療措施多，不能用語言表達(dá)，初入時(shí)有恐懼感。氣管插管期間予丙泊酚及右美托美定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在患者使用無創(chuàng)通氣上機(jī)初期陪伴鼓勵(lì)患者，解釋使用無創(chuàng)通氣的目的、配合方法及使用期間的感受，取得患者的合作，使用頭罩行無創(chuàng)通氣時(shí)由于對(duì)頭罩陌生，滿足患者的生理及心理需求，減輕了患者的恐懼，30min內(nèi)患者就較好的適應(yīng)了頭罩。

3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

患者在早期液體復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)了心律失常，提醒在針對(duì)心功能較差的患者行液體復(fù)蘇抗休克治療時(shí)不能一味追求盡早達(dá)標(biāo)，應(yīng)關(guān)注患者心功能，每輸入100～200ml液體及時(shí)評(píng)估患者的心功能，結(jié)合患者的HR、BP、CVP、CO等調(diào)整補(bǔ)液速度，保證患者得到最恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。

綜上所述，AECOPD合并感染性休克的老年患者，應(yīng)積極抗休克、抗感染治療，在液體復(fù)蘇的同時(shí)要關(guān)注心功能，在機(jī)械通氣時(shí)注意氣道引流，使用面罩行無創(chuàng)通氣時(shí)加強(qiáng)患者的心理支持和陪伴，取得患者的有效配合，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭曉文，陳一強(qiáng).不同炎癥指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在AECOPD中的診斷與應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30（3）：377-378.

[2]徐赫.黃芪注射液對(duì)感染性休克后多器官功能障礙干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（6）：1485-1487.

[3]任璐璐，李國(guó)宏，朱艷萍，等.不同吸痰負(fù)壓對(duì)機(jī)械通氣患者吸痰效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（5）：16-18.

[4]The joanna Briggs Institure，Evidence Summmary：Endotracheal Suctioning[EB/OL].Clinician Information，2011，07，15.

[5]愈森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：712-721.

編輯/申磊