摘要：目的 原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤的第二位，隨著治療手段的不斷發(fā)展，尤其是介入治療使不能手術(shù)的中晚期肝癌患者的生存時間顯著延長。本文通過比較高熱碘油與常溫碘油經(jīng)導(dǎo)管行肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療中晚期原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）的臨床療效差異，為臨床合理選擇碘油溫度提供客觀依據(jù)。方法 選取2005年1月1日～2013年12月31日于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科介入室行TACE治療的原發(fā)性肝癌病例為研究對象，共170例，其中高熱碘油組92例；常溫碘油組78例。分析不同溫度碘油在有無門靜脈癌栓、肝功能分級及腫瘤血供3個層面分別比較行TACE術(shù)療效差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 采用壽命表法分析結(jié)果，高熱碘油組中位生存期時間為25.90個月，常溫碘油組中位生存時間為14.42個月 。生存分析結(jié)果顯示，高熱碘油行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌在門靜脈無癌栓、肝功能A級、富血供腫瘤情況下患者生存率明顯高于常溫碘油組，且二者之間的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在門靜脈有癌栓、肝功能B級、腫瘤貧血供情況下不同溫度碘油行TACE治療原發(fā)性肝癌療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 高熱碘油行TACE治療原發(fā)性肝癌，較常溫碘油能有效抑制腫瘤生長，減少腫瘤復(fù)發(fā)，使患者生存時間明顯延長，提高患者生活質(zhì)量及生存期，是一種安全、合理、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；肝動脈化療栓塞；高熱碘油；常溫碘油

原發(fā)性原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC，以下簡稱肝癌）是世界范圍內(nèi)常見惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，很多患者確診時已屬中晚期，喪失手術(shù)機會。由于其惡性度高，易早期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，一直是臨床治療難點。我院采用110℃高熱碘油-順鉑混懸劑經(jīng)肝動脈行化療栓塞術(shù)（TACE）治療不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院自2005年1月1日～2013年12月31日間經(jīng)病理、CT、MRI及實驗室檢查明確診斷的中晚期原發(fā)性肝癌患者（原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)生部定制的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝功能采用Child分級。），無肝外轉(zhuǎn)移，首次治療即使用TACE治療，影像學(xué)及臨床資料完整，且無行TACE絕對禁忌證的病例170例為研究對象，其中男132例，女38例，年齡27～83歲，平均年齡57.1歲；肝功能Child分級A級146例、B級24例；門靜脈有癌栓33例、門靜脈無癌栓137例；富血供型112例、貧血供型58例。

1.2方法 局麻下采用 Seldinger 技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺，將導(dǎo)管（RH管）置于脾動脈或腸系膜上動脈造影，以明確門靜脈有無癌栓，若門靜脈通暢則插管至肝總動脈造影以明確腫瘤供血動脈及腫瘤部位、大小、范圍及是否存在動靜脈瘺，若存在動靜脈瘺則先栓塞動靜脈瘺再行下一步治療。采用超選擇性插管技術(shù)將導(dǎo)管插至腫瘤供血動脈注入化療藥物及栓塞劑。我科一般選擇 2～3 聯(lián)合抗癌藥，常用化療藥物：表阿霉素40 mg、平陽霉素8 mg，順鉑80～100 mg，碘油用量依據(jù)病灶大小而定，以完全填塞腫瘤血竇、靜脈顯影或出現(xiàn)反流為宜，采用110℃高熱碘油或常溫碘油-順鉑混懸劑；最后根據(jù)腫瘤血供情況決定是否使用明膠海綿栓塞。再次行血管造影，證實栓塞效果（腫瘤血管和腫瘤染色消失）及肝動脈、腹主各級分支的開放情況。拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎，術(shù)后行保肝、止吐等處理，嚴(yán)密觀察生命體征等一般情況。TACE治療以1次/1～2個月，2～3次為1個周期，一直到患者拒絕繼續(xù)TACE治療或因其它各種原因所致無法進行TACE治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用壽命表法估計總體生存率及總體中位生存時間。采用Kaplan-Meier法分析不同溫度碘油乳劑在有無門靜脈癌栓、肝功能分級及腫瘤血供三個層面分別比較行TACE術(shù)療效差異有無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義）。

2結(jié)果

2.1采用壽命表法估計TACE術(shù)后患者1、2、3、4、5年生存率分別為 57.06%、38.82%、19.41%、8.82%、4.71%，總體中位生存時間為17.59個月，見圖1。高熱碘油組中位生存時間為25.90個月，常溫碘油組中位生存時間為14.42個月，見表2。觀察對象的基本信息，見表1。

圖1 壽命表法繪制總體生存函數(shù)

由壽命表法采用整體比較繪制生存時間-生存率曲線如圖1：隨著生存時間的延長，患者的生存率從1逐漸下降，且在40個月以前曲線下降較快，并由上圖可求得總體中位生存時間為17.59個月。估計1、2、3、4、5年生存率。

2.2在門靜脈無癌栓、肝功能A級、富血供及貧血供肝癌高熱碘油組生存曲線位于常溫碘油組之上，且下降斜率較常溫碘油組小，表明高熱碘油組的生存率高于常溫碘油組；高熱碘油組比常溫碘油組有較多的刪失值，且分布較分散，而常溫碘油組刪失值多集中在1年內(nèi)。而在門靜脈無癌栓、肝功能B級情況下雖然高熱碘油組生存曲線多位于常溫碘油組曲線上方，但曲線有相交，并且有生存曲線可知在門靜脈有癌栓及肝功能B級情況下患者的生存時間明顯縮短，見圖2～4。

圖2 采用K-M法分析在門靜脈有無癌栓情況下常生存曲線

圖3 采用K-M法分析肝功能分級不同情況下生存曲線

圖4 采用K-M法分析腫瘤血供不同情況下生存曲線

2.3采用Log-Rank檢驗與Breslow檢驗得到高熱碘油組與常溫碘油組之間近期及遠(yuǎn)期療效差異：在門靜脈無癌栓、富血供型肝癌及肝功能A級情況下高熱碘油組與常溫碘油組近期及遠(yuǎn)期療效差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義）；而在門靜脈有癌栓、腫瘤貧血供及肝功能B級情況下兩組之間的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3～5。

3討論

原發(fā)性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是我國高發(fā)也是最難治療的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療一直是原發(fā)性肝癌的首選治療方法[1]，但約70%的患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于晚期，病變范圍廣，或已有轉(zhuǎn)移，加之我國肝癌患者多并發(fā)HBV感染而伴有肝硬化，肝功能儲備不足，不能耐受手術(shù)治療；全身化療及局部放療副作用大且緩解率低；生物免疫療法尚處于探索之中，故經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)已成為肝癌非手術(shù)治療中的首選方法。我科采用將碘化油-順鉑混懸劑加熱到110℃后經(jīng)導(dǎo)管超選擇注入腫瘤供血動脈，行肝動脈化療栓塞術(shù)，取得了較好的效果。其原理是：①超液化碘油具有選擇性滯留于肝癌組織中的特性[2]，利用碘油作為化療藥物的載體經(jīng)導(dǎo)管超選擇注入腫瘤供血動脈可以使化療藥物在腫瘤組織內(nèi)高濃度長期儲存緩慢釋放，而且碘油可以栓塞腫瘤腫瘤供血動脈達到使腫瘤組織缺血缺氧壞死的作用。②加熱到11℃的碘油提高了流動性，不但可以栓塞肝癌的滋養(yǎng)動脈而且能同時栓塞肝癌門靜脈小分支，最終到雙重栓塞的效果，同時高熱碘油能抑制腫瘤細(xì)胞的生長，破壞新生的腫瘤血管及誘導(dǎo)腫瘤凋亡基因的表達，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡[5-6]，達到熱療、化療、栓塞治療有機結(jié)合同時顯效的目的。采用超選插管技術(shù)，不但對腫瘤起到很好的化療栓塞作用，而且明顯降低了對正常肝組織的損害及胃腸道反應(yīng)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量， 延長患者生存時間， 具有重要的臨床意義。

本組資料生存分析結(jié)果顯示，高熱碘油-順鉑混懸劑行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌在門靜脈無癌栓、肝功能A級、以及富血供情況下較常溫碘油療效更佳，并且兩組之間近期療效及遠(yuǎn)期療效差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；而在門靜脈有癌栓、肝功能B級及腫瘤貧血供情況下雖然從生存曲線看兩組之間存在差異，但采用K-M分析的到這種差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能為：①在門靜脈有癌栓以及肝功能B級情況下患者一般情況較差，且肝功能儲備不足，加之門靜脈癌栓導(dǎo)致不能完全栓塞腫瘤供血動脈，所以在這兩種情況下高熱碘油-順鉑混懸劑行肝動脈化療栓塞不能充分體現(xiàn)其優(yōu)越性。而在貧血供型肝癌，瘤體碘油沉積和栓塞程度遠(yuǎn)不如富血供型肝癌，在這種情況下高熱碘油也很難發(fā)揮其優(yōu)越性。②本組資料樣本量較小，尤其是門靜脈有癌栓及肝功能B級的病例數(shù)少，這也是不同碘油溫度間比較差異性不明顯的一個原因。

總之，高熱碘油-順鉑混懸劑行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌能明顯抑制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量及生存期，是一種安全、合理、有效的治療方法，并取得較好的臨床效果。是肝癌介入治療的新途徑，值得進一步研究探討。

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編輯/張燕