摘要：目的 探討采用膀胱穿刺造瘺對小兒膀胱結(jié)石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療的安全性和可行性。方法 對2007年3月～2013年8月21例小兒膀胱結(jié)石使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的全套器械，借鑒經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的經(jīng)驗，采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，經(jīng)皮膀胱穿刺建立微通道，在輸尿管鏡直視下使用氣壓彈道碎石術(shù)進行治療的病例資料進行回顧性分析。結(jié)果 21例均一次取凈結(jié)石，手術(shù)時間15～75 min，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 采用膀胱穿刺造瘺對小兒膀胱結(jié)石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療是安全、可行的手術(shù)方法，可作為首選的治方法。

關(guān)鍵詞：膀胱穿刺造瘺；小兒膀胱結(jié)石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石

小兒膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻，如患兒包莖致排尿不暢、膀胱內(nèi)異物等有關(guān)[1]。目前治療小兒膀胱結(jié)石的方法主要有經(jīng)恥骨上膀胱切開取石術(shù)，輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石術(shù)及外沖擊波碎石術(shù)；恥骨上膀胱切開取石術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，傷口感染等；輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石治療膀胱結(jié)石，由于兒童尿道細，易造成尿道損傷，碎石過程中由于需注水，膀胱內(nèi)壓力難以撐握導(dǎo)致膀胱破裂，碎石后結(jié)石排不凈易導(dǎo)致結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)，影響效果，但由于這一方法無需額外損傷，創(chuàng)傷是最小的，對直徑小于0.5cm的易碎結(jié)石仍被我院作為首選治療方法。對大而硬的結(jié)石，則需較長時間，若經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石，則會因反復(fù)操作引起尿道損傷、術(shù)后易產(chǎn)生尿道狹窄等并發(fā)癥。有報道采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療小兒泌尿系結(jié)石，但存在排石不盡、需要多次碎石、需要靜脈復(fù)合麻醉配合以及生殖系統(tǒng)放射性損傷的問題[2]。我院泌尿外科受經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的啟發(fā)，使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的全套器械，借鑒經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的經(jīng)驗，我們對本組21病例治療中采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，經(jīng)皮膀胱穿刺建立微通道，結(jié)合氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石，取得很好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例均為男性，2～14歲，病程1～5年。臨床表現(xiàn)：排尿困難，排尿中斷，尿痛，血尿。輔助檢查：B超，腹平片明確診斷，結(jié)石大小0.5～5.5cm，其中有13例為多發(fā)，10例合并包莖。

1.2方法 所需器械為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)器械，在基礎(chǔ)加局麻或靜脈復(fù)合麻下，平臥位先經(jīng)尿道插入F8尿管，注入無菌生理鹽水使膀胱充盈下腹部隆起，然后在恥骨上1～2cm，用穿刺針穿刺，有突破感后拔出針芯，有尿液流出后將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱中，切開皮膚1cm，以筋膜擴張器從F6～8開始，經(jīng)F2遞增，擴張至F16或至F18后留置Peel-Away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮膀胱取石通道，輸尿管鏡通過通道進入膀胱，在灌注泵的沖洗下，手術(shù)視野清楚，以氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，利用灌注泵高壓脈沖水流沖出碎石，較大結(jié)石由鱷嘴鉗夾出。常規(guī)留膀胱造瘺管5～7d，不留尿管。

2 結(jié)果

21例患者中，一次取凈結(jié)石，清除率為100%，手術(shù)時間15～75min，平均35min，術(shù)中無明顯出血，無腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后無發(fā)熱、尿道疼痛，4例有少量尿外滲，未處理換藥后消失。5～7d后拔出膀胱造瘺管，排尿順暢，無尿漏。復(fù)查腹平片結(jié)石已取凈。隨訪2年未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻。目前治療小兒膀胱結(jié)石的方法主要有經(jīng)恥骨上膀胱切開取石術(shù)，輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石術(shù)及外沖擊波碎石術(shù)；恥骨上膀胱切開取石術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，傷口感染等；輸尿管鏡經(jīng)尿道碎石治療膀胱結(jié)石，由于兒童尿道細，易造成尿道損傷，碎石過程中由于需注水，膀胱內(nèi)壓力難以撐握導(dǎo)致膀胱破裂，碎石后結(jié)石排不凈易導(dǎo)致結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)，但由于這一方法無需額外損傷，創(chuàng)傷是最小的，對直徑小于0.5cm的易碎結(jié)石仍被我院作為首選治療方法。對大而硬的結(jié)石，則需較長時間，若經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石，則會因反復(fù)操作引起尿道損傷、術(shù)后易產(chǎn)生尿道狹窄等并發(fā)癥。有報道采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療小兒泌尿系結(jié)石，但存在排石不盡、需要多次碎石、需要靜脈復(fù)合麻醉配合以及生殖系統(tǒng)放射性損傷的問題[2]。李遜[3]等通過對傳統(tǒng)PCNL的改良，使用微創(chuàng)PCNL治療上尿路結(jié)石858例，發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)具有療效更好，對患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時間短等特點。借用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的全套器械，借鑒經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的經(jīng)驗，我們對本組21病例治療中采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，經(jīng)皮膀胱穿刺建立微通道，結(jié)合氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石，取得很好的效果，

我們總結(jié)如下：①手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、操作簡單、容易掌握。②由于小兒膀胱位置較高，加之膀胱充盈后腹膜返折上移，膀胱穿刺不會損傷腹腔臟器；術(shù)中灌注水循環(huán)視野清，彈道碎石基本不產(chǎn)生電能和熱能，對周圍組織無損傷。術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后無血尿，無嚴重并發(fā)癥。③碎石過程中注意一些技巧：膀胱半充盈狀態(tài)，Peel-Away塑料薄鞘壓住結(jié)石，自結(jié)石邊緣開始碎石，利用高壓灌注，拔抽腎鏡體及助手自尿管沖水依靠水流加快結(jié)石排出，較大結(jié)石可以用鱷嘴鉗夾出。保持視野清晰，沖擊桿對準結(jié)石，防損傷粘膜致出血及穿孔。④腎鏡鏡體短，操作較輸尿管鏡方便，縮短手術(shù)時間。⑤我們術(shù)后沒留置尿管所以術(shù)后無留置尿管導(dǎo)致的痛苦和不適；手術(shù)不會對尿道造成損傷，加之術(shù)后不用留置導(dǎo)尿管，可有效避免術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生[4]。⑥通道大小的選擇，我們根據(jù)結(jié)石大小選F16或F18，術(shù)中取石順利。⑦因小兒膀胱結(jié)石的形成與患兒的包莖排尿不暢也有一定的關(guān)系，所以本組對合并有包莖的同時行包皮環(huán)切術(shù)。對于合并有嚴重的尿道狹窄、膀胱憩室、腫瘤以及結(jié)石巨大仍需開放手術(shù)。

總之，采用膀胱穿刺造瘺對小兒膀胱結(jié)石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療是一種安全、有效手術(shù)方法，可作為直徑大于0.5cm膀胱結(jié)石的首選治療方法。

參考文獻：

[1]吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)版社，2008：789-791.

[2]陳興發(fā)，周星，盧乃會，等.體外沖擊波碎石治療兒童尿路結(jié)石的治療效果觀察（附62例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（4）：338-339.

[3]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（858例1015次治療經(jīng)驗）[J].臨床泌尿外科雜志，2003，12：516-518.

[4]方亮，李炯明，劉建和，等.微通道經(jīng)皮膀胱取石術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石（附16例報告）.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，4（2）：119-121.編輯/王敏