摘要：本文介紹了我院推廣電子醫(yī)囑之后，護(hù)理處理醫(yī)囑的基本過程，總結(jié)了電子醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)護(hù)理工作模式改變的影響，指出電子醫(yī)囑系統(tǒng)的推廣使用顯著提高護(hù)士工作效率，保證護(hù)理質(zhì)量安全，有效促進(jìn)醫(yī)患和諧，促進(jìn)護(hù)理工作的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子醫(yī)囑；推廣；護(hù)理工作模式；影響

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)已進(jìn)入到一個(gè)新的階段，其中對(duì)醫(yī)療流程及規(guī)范性的不斷提高和完善是一個(gè)普遍關(guān)注的問題。自2012年以來，我院開始推廣使用電子醫(yī)囑系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)囑處理流程的電子化。信息系統(tǒng)支持從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑到護(hù)士審核、接收、執(zhí)行再到藥房擺藥的管理，支持檢查預(yù)約申請(qǐng)、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單信息回傳等工作。該流程改變護(hù)士原有的醫(yī)囑處理模式，護(hù)士不再轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，只需審核接收即可，達(dá)到規(guī)范業(yè)務(wù)的目的，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 醫(yī)囑處理過程

醫(yī)生通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，醫(yī)囑錄入后由護(hù)士在護(hù)士護(hù)理工作站中審核、接收并執(zhí)行，預(yù)約檢查申請(qǐng)由檢查科室預(yù)約檢查時(shí)間后反饋電子醫(yī)囑系統(tǒng)及護(hù)士護(hù)理工作站；檢驗(yàn)申請(qǐng)發(fā)送護(hù)士站及檢驗(yàn)程序后，由護(hù)士打印檢驗(yàn)條碼后取樣。見圖1。

圖1 醫(yī)囑處理工作流程

注：D2-醫(yī)生已下達(dá)， D3-已撤銷；D4-已停止，ND-新增醫(yī)囑已確認(rèn)接收；NE-已確認(rèn)執(zhí)行，NG- 停止醫(yī)囑已確認(rèn)接收；NN- 回退，NT -強(qiáng)制撤銷不執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑.

在護(hù)士護(hù)理工作站中，以患者一覽表的形式表示每個(gè)患者?？蓸?biāo)識(shí)\"臨床路徑患者\(yùn)"、\"單病種患者\(yùn)"、不同護(hù)理級(jí)別的患者。

當(dāng)電子醫(yī)囑系統(tǒng)給某患者下達(dá)醫(yī)囑或停止醫(yī)囑并向護(hù)士工作站提交后，護(hù)士站將自動(dòng)預(yù)警，提示護(hù)士有\(zhòng)"新醫(yī)囑\"或\"停醫(yī)囑\"。在\"醫(yī)囑審核\"界面，將列出該患者存在的新醫(yī)囑信息進(jìn)行醫(yī)囑審核確認(rèn)。當(dāng)出現(xiàn)上述醫(yī)囑信息預(yù)警后，護(hù)士執(zhí)行\(zhòng)"醫(yī)囑審核\"功能，將醫(yī)生給患者下達(dá)的醫(yī)囑轉(zhuǎn)換成護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，保證醫(yī)囑的正常執(zhí)行。在未退出\"醫(yī)囑審核\"窗口之前，若發(fā)現(xiàn)某醫(yī)囑有問題，可以恢復(fù)到原狀態(tài)重新審核。

當(dāng)電子醫(yī)囑系統(tǒng)給某患者下達(dá)醫(yī)囑后，住院護(hù)士站將自動(dòng)限制對(duì)該患者錄入藥品醫(yī)囑。對(duì)非藥品醫(yī)囑，除一次性耗材外，住院護(hù)士站將根據(jù)項(xiàng)目的類型，自動(dòng)限制對(duì)該患者錄入同類型的項(xiàng)目醫(yī)囑。另外，通過\"醫(yī)囑審核\"功能生成護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士可補(bǔ)充錄入需要的診療項(xiàng)目醫(yī)囑。

護(hù)士審核、接收醫(yī)囑后，對(duì)于藥品醫(yī)囑，通過\"病區(qū)申請(qǐng)領(lǐng)藥\"或\"個(gè)人申請(qǐng)領(lǐng)藥\"，住院藥房便可執(zhí)行藥品發(fā)放工作。護(hù)士在護(hù)士站中打印患者當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行單包含執(zhí)行日期、患者姓名、病案號(hào)、性別、年齡、科室、床號(hào)，其內(nèi)容包括該患者的服藥、注射、輸液、治療4個(gè)方面，包括了除護(hù)理級(jí)別以外的所有長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑。口服、注射、治療這三類包含了藥物名稱或治療項(xiàng)目、執(zhí)行時(shí)間、頻率、簽名等內(nèi)容。輸液除了上述內(nèi)容，還需打印輸液貼，護(hù)士審核無誤后雙簽字貼瓶。護(hù)士在執(zhí)行每項(xiàng)醫(yī)囑后，簽字。每日所有患者完成治療后，由夜班護(hù)士統(tǒng)一裝訂，再次檢查有無執(zhí)行遺漏。

另外，護(hù)士站還可以通過\"核對(duì)醫(yī)囑\"功能協(xié)助護(hù)士核對(duì)、查看患者醫(yī)囑。另外，由于醫(yī)生電子醫(yī)囑系統(tǒng)不允許撤銷臨時(shí)醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生下達(dá)并提交患者臨時(shí)醫(yī)囑后，若護(hù)士站已審核接收，可由護(hù)士執(zhí)行\(zhòng)"撤銷臨時(shí)醫(yī)囑\"功能。該功能只針對(duì)未執(zhí)行的'臨時(shí)醫(yī)囑'，若已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑需要撤銷，必須退藥或撤銷執(zhí)行日期后才允許撤銷。

2 實(shí)現(xiàn)效果

2.1簡(jiǎn)化流程，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理 以前醫(yī)生開醫(yī)囑都是用手寫，護(hù)士需要將醫(yī)囑錄入電腦，完成計(jì)費(fèi)工作。實(shí)行電子醫(yī)囑后，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士只需在\"醫(yī)囑審核\"界面鼠標(biāo)點(diǎn)擊完成每條醫(yī)囑的接收、審核、確認(rèn)。對(duì)于藥品醫(yī)囑，護(hù)士在系統(tǒng)中申請(qǐng)領(lǐng)藥，藥房發(fā)藥即可。預(yù)約檢查由檢查科室預(yù)約檢查時(shí)間后反饋電子醫(yī)囑系統(tǒng)及護(hù)士護(hù)理工作站；檢驗(yàn)申請(qǐng)發(fā)送護(hù)士站及檢驗(yàn)程序后，由護(hù)士打印檢驗(yàn)條碼后取樣。對(duì)于各條醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后的每一操作，護(hù)士站均會(huì)將醫(yī)囑狀態(tài)反饋至電子醫(yī)囑系統(tǒng)。醫(yī)囑的電子化，減少了人力，簡(jiǎn)化護(hù)士工作流程。

另外，電腦直接打印，字體清晰，格式規(guī)范，杜絕了以往手工轉(zhuǎn)抄遺漏、抄錯(cuò)的情況，保證了患者的醫(yī)療安全。對(duì)于醫(yī)囑執(zhí)行單的每一條醫(yī)囑，執(zhí)行后護(hù)士需簽字，規(guī)范了護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑流程，責(zé)任明確，有利于保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)利。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單保存資料，護(hù)士可以更準(zhǔn)確了解患者關(guān)于清單等問題，使醫(yī)患關(guān)系更加融洽。

電子醫(yī)囑系統(tǒng)的使用，相對(duì)原有HIS 系統(tǒng)（我院稱為病區(qū)管理系統(tǒng)）而言，流程簡(jiǎn)化，節(jié)約時(shí)間，提高了護(hù)士的工作效率，讓護(hù)士擁有更多的時(shí)間用于診療及臨床護(hù)理，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

2.2保證醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)性和準(zhǔn)確度 在傳統(tǒng)醫(yī)囑工作模式下，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，常會(huì)有多種原因?qū)е虏糠轴t(yī)囑未能及時(shí)寫入病歷，護(hù)士無法及時(shí)將醫(yī)囑錄入電腦，導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)誤，甚至用藥遺漏現(xiàn)象，使紙質(zhì)病歷醫(yī)囑與計(jì)費(fèi)醫(yī)囑不符，造成兩者無法及時(shí)核對(duì)；尤其是臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)生未及時(shí)抄入，護(hù)士執(zhí)行后則無法簽名，給醫(yī)療安全帶來了隱患。實(shí)行電子醫(yī)囑后，病歷中不再保留手工醫(yī)囑單，每個(gè)患者的醫(yī)囑均以系統(tǒng)中的電子醫(yī)囑為準(zhǔn)，準(zhǔn)確度大大提高（對(duì)于緊急救治患者的醫(yī)囑，院內(nèi)有相應(yīng)處理辦法）。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑以醫(yī)生下達(dá)的電子醫(yī)囑為準(zhǔn)，護(hù)士能及時(shí)看到醫(yī)囑，大大縮短了執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，保證醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)性和準(zhǔn)確度，進(jìn)而保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

3 臨床管理

電子醫(yī)囑系統(tǒng)的推廣使用，為臨床工作帶來了便捷，提升了工作效率。但也常由于系統(tǒng)或軟硬件設(shè)備等原因造成很多問題。因此，為更好方便臨床工作，發(fā)揮醫(yī)囑系統(tǒng)方便、快捷的作用，加強(qiáng)電子醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床管理顯得非常重要。

3.1多部門密切配合，不斷優(yōu)化與完善 對(duì)于臨床工作中發(fā)現(xiàn)的一系列問題需及時(shí)與管理部門及信息中心反饋，及時(shí)優(yōu)化，不斷完善。由于外科病房特殊性，在電子醫(yī)囑推廣起初，首先在內(nèi)科病房逐步展開。經(jīng)過二部?jī)?nèi)科病房醫(yī)護(hù)人員的密切配合，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等管理部門的大力支持，對(duì)臨床工作中出現(xiàn)的問題不斷完善，在醫(yī)囑系統(tǒng)運(yùn)行6個(gè)月后逐步穩(wěn)定，并隨后逐步在外科病房、一部婦產(chǎn)兒科、三部小兒眼科、化療病房及男科中心全面推廣。

在電子醫(yī)囑系統(tǒng)推廣起初，護(hù)理部便專門成立醫(yī)療信息化小組，該小組成員主要是臨床一線主班護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)。在臨床護(hù)士提出信息化需求時(shí)，小組成員會(huì)及時(shí)調(diào)研需求可行性及必要性，并將需求及時(shí)反饋臨床及信息部門。另外，電子醫(yī)囑系統(tǒng)由于改變了護(hù)士原有的工作流程，在推廣起初，病房護(hù)士的使用配合度成了關(guān)鍵因素，信息化小組成員的加入，加速了系統(tǒng)的推廣進(jìn)程，對(duì)促進(jìn)臨床與管理部門及信息中心的交流，起到了承上啟下的橋梁作用。

同時(shí)，在電子醫(yī)囑系統(tǒng)推廣至今，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息中心三個(gè)部門仍每月共同召開電子醫(yī)囑例會(huì)，會(huì)上各部門反饋在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的問題，不斷溝通和商討，盡力以最優(yōu)方案解決問題。

3.2加強(qiáng)醫(yī)療管理，不斷溝通與交流 電子醫(yī)囑系統(tǒng)的應(yīng)用降低了護(hù)士在轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過程中出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，但也更高的要求醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的規(guī)范性。在醫(yī)生遺漏錄入部分醫(yī)囑信息時(shí)，系統(tǒng)會(huì)即時(shí)提示醫(yī)生完成相應(yīng)內(nèi)容。臨床護(hù)士審核、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)。另外，打印出來的醫(yī)囑單還需醫(yī)生及護(hù)士手寫簽名確認(rèn)，才能歸檔儲(chǔ)存，以此保證醫(yī)療質(zhì)量。

電子醫(yī)囑執(zhí)行過程中，護(hù)士在遇到疑問或問題時(shí)需及時(shí)與醫(yī)生溝通，確?；颊叩玫郊皶r(shí)準(zhǔn)確的治療，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高住院患者的滿意度。另外，在電子醫(yī)囑系統(tǒng)運(yùn)行過程中，會(huì)出現(xiàn)軟硬件等因素而造成系統(tǒng)無法正常進(jìn)行時(shí)，護(hù)士應(yīng)以良好態(tài)度與患者溝通，耐心解答，使患者感受到舒適、滿意的護(hù)理服務(wù)。

4 討論

電子醫(yī)囑系統(tǒng)的推廣使用，提高了護(hù)士護(hù)理的工作效率，節(jié)省了人力，將護(hù)士切實(shí)地還給了患者。同時(shí)，也避免一些手寫醫(yī)囑執(zhí)行的不安全隱患，保障了醫(yī)療安全。這些成效的產(chǎn)生，除了系統(tǒng)本身的優(yōu)越性，更多得益于醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等管理部門的支持，通過多部門密切協(xié)作、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療管理、一線臨床醫(yī)護(hù)人員與信息部門的及時(shí)溝通與交流，加速了電子醫(yī)囑系統(tǒng)及護(hù)士護(hù)理工作站系統(tǒng)功能使用的推進(jìn)與完善。電子醫(yī)囑系統(tǒng)的使用，改變了原有護(hù)理工作模式。新型護(hù)理工作模式與電子醫(yī)囑相匹配，保證護(hù)理質(zhì)量安全，有效促進(jìn)醫(yī)患和諧，促進(jìn)護(hù)理工作的發(fā)展。

但是在電子醫(yī)囑系統(tǒng)使用過程中，仍存在一些問題。醫(yī)囑系統(tǒng)雖然支持從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑到護(hù)士核對(duì)再到藥房擺藥的管理，但對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行、用藥確認(rèn)等環(huán)節(jié)尚未全面進(jìn)行電子化管理。如何保證醫(yī)囑信息的完整性與準(zhǔn)確性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理；如何將醫(yī)囑核對(duì)、執(zhí)行確認(rèn)的工作延伸到患者床旁，在提高醫(yī)囑執(zhí)行安全性的同時(shí)，更方便臨床工作，將是下一步我院亟待解決的問題。目前，我院已實(shí)現(xiàn)內(nèi)外科病房無線移動(dòng)查房功能。未來，我院將移動(dòng)功能應(yīng)用于護(hù)理工作，即利用移動(dòng)PDA實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的全過程、每個(gè)環(huán)節(jié)、所有人員實(shí)現(xiàn)有效的管理，最大限度地避免人為差錯(cuò)，確保醫(yī)療安全，最終實(shí)現(xiàn)我院精細(xì)化管理的目標(biāo)。

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編輯/哈濤