摘要：目的 臨床通過對重癥肺炎的認(rèn)真觀察與細(xì)心護(hù)理，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭（心衰）的發(fā)生，為醫(yī)生診斷治療及搶救提供第一手資料。方法 對2010年2月～2011年2月入住我院ICU的68例重癥肺炎合并急性心衰的嬰兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 除2例入院時(shí)已發(fā)生呼吸衰竭，心力衰竭，多臟器功能衰竭經(jīng)搶救無效；5例因經(jīng)濟(jì)，家庭等原因放棄治療自動出院外，6例重癥肺炎逐漸好轉(zhuǎn)，急性心衰得以控制。結(jié)論 加強(qiáng)對病情細(xì)微變化的觀察與護(hù)理，能夠及早發(fā)現(xiàn)問題，阻止病情進(jìn)一步惡化.從而爭取搶救時(shí)間，使患兒脫離危險(xiǎn)恢復(fù)健康。

關(guān)鍵詞：ICU；重癥肺炎；急性心衰；臨床觀察；護(hù)理

肺炎是嬰幼兒時(shí)期最常見的疾病，而重癥肺炎合并急性心力衰竭死亡率居?jì)胗變核劳鍪孜籟1]。本院ICU致力于小兒各疾病重癥監(jiān)護(hù)，尤其是重癥肺炎合并急性心衰的治療，取得了較為滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

2010年2月～2011年2月我院ICU共收治重癥肺炎合并急性心衰的幼兒68例。其中男41例，女27例。年齡15d～9個(gè)月，死亡2例，自動出院5例，治愈61例。

2臨床觀察

2.1生命體征 患兒呼吸困難突然加重，尤其是在吮奶或平臥時(shí)，三凹征明顯，呻吟、點(diǎn)頭或嘆息樣呼吸，呼吸增快達(dá)50～100次/min，不能用肺炎來解釋，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，出現(xiàn)雙吸氣、哭泣樣和潮式呼吸。心率加快大于180次/min，不能用體溫升高和呼吸困難解釋，心音低鈍，奔馬律，肝臟迅速增大，熱型不定，多為稽留熱，且持續(xù)高熱不退，或退而復(fù)升。

2.2神志、面色及前囟 突然煩躁不安，面色蒼灰或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢厥冷，經(jīng)吸氧、給鎮(zhèn)靜劑不能緩解。哭聲微弱，驚厥合并中毒性腦病時(shí)可突然牙關(guān)緊閉、兩眼凝視、口角顫動、四肢呈踏車樣運(yùn)動。伴顱內(nèi)出血者出現(xiàn)前囟緊張、膨隆和骨縫增寬。

2.3吃奶 由于呼吸極度困難，患兒吮奶時(shí)易嗆咳又加重呼吸困難，從而拒乳，喘憋而喜歡被垂直抱起，這是小嬰兒端坐呼吸的表現(xiàn)，因此舉可減輕心肺負(fù)擔(dān)改善呼吸困難癥狀。

2.4腹脹及尿量 短時(shí)間內(nèi)大量應(yīng)用脫水劑引起的低血鉀和中毒性腸麻痹均可導(dǎo)致腹脹，同時(shí)尿量明顯減少甚至尿閉，腹脹嚴(yán)重時(shí)加重心肺負(fù)擔(dān)。聽診腸鳴音消失。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1保持呼吸道通暢

3.1.1一般護(hù)理 室內(nèi)保持安靜，空氣清新，保證適宜的溫濕度，溫度20～22℃，濕度50～60%，取30～50°頭偏斜位，或半臥位，并經(jīng)常變換，以減輕肺淤血。定時(shí)翻身拍背，方法是五指并攏稍向內(nèi)合掌，由下向上，由外向內(nèi)輕拍背部。

3.1.2及時(shí)清除口鼻腔分泌物，吸痰時(shí)壓力要小，動作要輕柔，從口鼻輕輕插入，由淺而深慢慢轉(zhuǎn)動吸痰管口的方向，痰液粘稠時(shí)用超聲霧化吸入，每次10～20/min，有利于痰液排出。喘憋嚴(yán)重時(shí)可短期使用激素[2]，以減輕中毒癥狀，解除支氣管痙攣。

3.2改善呼吸功能

3.2.1立即給予吸氧 頭罩或面罩給氧，流量為2～6L/min，濃度50～60%，有粉紅色泡沫痰時(shí)應(yīng)考慮為肺水腫，立即吸入經(jīng)20～30%經(jīng)酒精濕化的氧氣，不超過20min/次，如果吸氧后患兒安靜，面色紅潤，心率減慢，則可考慮停氧或間斷吸氧。

3.2.2進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)動作應(yīng)輕快，一切操作盡可能一次完成，以減少不必要的刺激，避免患兒哭鬧，加重呼吸困難。

3.3迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格控制滴速。將所需液體量在一日內(nèi)均勻輸入，必要時(shí)用靜脈留置針，保持輸液通路24h暢通，以備病情危重時(shí)推注藥物。

3.4應(yīng)用洋地黃制劑，速度不少于15～20min；注意測心率適當(dāng)補(bǔ)鉀。用藥同時(shí)不可給鈣劑，兩藥間隔不少于6～8h。因西地蘭的治療量與中毒量極為接近，故抽吸藥液時(shí)劑量一定要精確。最好用1ml注射器。用藥后患兒轉(zhuǎn)安靜，氣促改善，心率減慢，尿量增大、加，肝臟縮小。說明已達(dá)到洋地黃化。

3.5鎮(zhèn)靜 患兒極度煩躁，出現(xiàn)抽搐時(shí)應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，常用魯米那、安定、水合氯醛。

3.6降溫 高熱可給予物理降溫 如酒精擦浴、頭部冰敷，仍持續(xù)不退或退而復(fù)升者行冷鹽水加消炎痛灌腸。效果不佳時(shí)可重復(fù)使用。

3.7利尿 糾正酸中毒，消除腹脹。水鈉潴留時(shí)急性心衰的一個(gè)重要的病理改變，故合理應(yīng)用利尿劑是治療心衰的一項(xiàng)重要措施。引起腹脹的原因有低血鉀和中毒性腸麻痹，應(yīng)暫禁食，補(bǔ)鉀、肛管排氣、熱水袋熱敷腹部，嚴(yán)重時(shí)胃腸減壓。

4結(jié)論

由于嬰兒呼吸中樞調(diào)節(jié)功能差，加之半歲后來自母體的抗體逐漸消失，而自身免疫功能又不健全，遭遇寒冷季節(jié)氣候驟變、喂養(yǎng)、護(hù)理不當(dāng)時(shí)極易發(fā)生肺炎，嚴(yán)重影響通氣和換氣。當(dāng)缺氧和二氧化碳潴留加重，造成肺小動脈收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，引起右心負(fù)荷加重，誘發(fā)急性心衰，從而威脅患者生命，因此加強(qiáng)對重癥肺炎的觀察與護(hù)理，在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)問題，對協(xié)助醫(yī)生診療并配合醫(yī)生搶救起著舉足輕重的作用。只有具備了滿腔的愛心、高度的責(zé)任心、嫻熟的護(hù)理技術(shù)和敏銳的洞察能力，并做到手、眼、心、腿四勤，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化從而爭取搶救時(shí)機(jī)，挽救患兒生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉景秋，王雁.兒科護(hù)理學(xué)[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007，8：168-169.

[2]孫亞秀.小兒支氣管肺炎的護(hù)理體會[J].中華護(hù)士雜志，2008，18（145）：86-87.

編輯/孫杰