摘要：低月齡嬰兒麻疹呈現(xiàn)病情重、并發(fā)癥多、死亡率等特點(diǎn)。研究表明，嬰兒可獲得來自母體的麻疹胎傳抗體，孕婦體內(nèi)的麻疹抗體水平與新生兒麻疹抗體水平呈正相關(guān)，且隨著嬰兒月齡的增加，嬰兒體內(nèi)的麻疹抗體水平逐漸降低。嬰兒至6月齡和8月齡時(shí)，體內(nèi)麻疹抗體已無保護(hù)性。本文根據(jù)近十余年的研究報(bào)道對低月齡嬰兒麻疹的預(yù)防做一探討，為麻疹預(yù)防提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

關(guān)鍵詞：麻疹；預(yù)防

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，其傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高，發(fā)病具有一定的周期性，約2～3年出現(xiàn)一次大規(guī)模的流行[1]。麻疹疫苗自1965年起在中國推廣應(yīng)用，麻疹發(fā)病率和病死率較使用疫苗前下降了95%以上。近年來，麻疹流行的疫情發(fā)生了一定的變化，隨著人口流動的增加，麻疹發(fā)病又有增加趨勢，且嬰幼兒期發(fā)患者數(shù)上升，部分地區(qū)麻疹疫苗初種前小嬰兒發(fā)病率占兒童麻疹發(fā)病率的36.4%～75%。疫苗初種前小嬰兒麻疹具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率等特點(diǎn)。本文對麻疹的防治策略做一闡述。

1近年來8月齡以下嬰兒麻疹母傳抗體的特點(diǎn)及分析

近年來小于8月齡嬰兒麻疹高發(fā)引起關(guān)注，認(rèn)為8月齡以下小嬰兒感染麻疹病毒后是否發(fā)病取決于其體內(nèi)麻疹抗體的水平，若麻疹抗體的水平不足以保護(hù)機(jī)體免受麻疹病毒的感染，則可出現(xiàn)麻疹發(fā)病。具有麻疹免疫力的產(chǎn)婦所生的嬰兒可獲得來自母體的胎傳抗體，這種被動獲得的抗體可在嬰兒出生后的幾個月內(nèi)對嬰兒提供保護(hù)。研究顯示，臍血中母傳抗體滴度越高，抗體在體內(nèi)維持時(shí)間就越長；反之，抗體消失得快。孕婦體內(nèi)的麻疹抗體水平與胎兒體內(nèi)的麻疹抗體水平呈高度正相關(guān) ，孕婦抗體可通過胎盤傳遞，且母嬰抗體滴度一致。對孕婦和新生兒血清麻疹抗體相關(guān)性研究結(jié)果表明，無論是陽性率還是抗體含量，孕婦的麻疹抗體水平直接決定其所娩新生兒的麻疹抗體水平，兩者之間具有高度正相關(guān)。孕婦抗體水平較低，母傳抗體不能有效地保護(hù)嬰兒發(fā)病[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道嬰兒母傳麻疹抗體隨著月齡增加而下降。 有報(bào)道對350例8月齡內(nèi)嬰兒的麻疹抗體進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，陽性率從<1月齡的100% ，逐漸下降至8月齡的15.63%[3]。研究顯示，6月齡和8月齡時(shí)麻疹抗體陽性者幾何平均滴度分別為1：141和1：127，幾乎無保護(hù)意義。另外一項(xiàng)大樣本的研究證實(shí)，新生兒麻疹抗體陽性率為84.5%，3月齡降至48.3%，到6月齡和8月齡時(shí)陽性率分別為19%和15%，可見6月齡和8月齡時(shí)絕大多數(shù)嬰兒抗體已降到保護(hù)水平以下，事實(shí)上已成為麻疹易感者[4]。

8月齡以下的嬰兒麻疹發(fā)病率增加，究其原因可能是因嬰兒母親的麻疹抗體來自人工免疫，該抗體在體內(nèi)持續(xù)免疫效果遠(yuǎn)低于自然感染獲得的抗體，同時(shí)這種抗體間水平的差異也存在于嬰兒體內(nèi)。資料表明[5]，麻疹免疫后的母體胎傳抗體僅能維持到6月齡或更早即消失。近年有報(bào)道通過對產(chǎn)婦、新生兒及2～6月齡嬰兒麻疹病毒總抗體陽性率、保護(hù)性抗體陽性率、高抗體陽性率進(jìn)行研究[6]，發(fā)現(xiàn)3組人群中麻疹抗體均較低，保護(hù)性抗體陽性率分別為47%、38.46% 和11.54% ；而可抵抗麻疹病毒侵襲能力的高抗體陽性率分別為9%、9.62%和0，提示母傳抗體隨月齡增長而下降。我國兒童麻疹疫苗初免為8月齡，對6～8月齡嬰幼兒不免形成抗體空白期，難以控制初免前這部分人群的發(fā)病。以上表明，胎傳抗體過早消失或母體無麻疹抗體是8月齡以下小嬰兒麻疹高發(fā)病率的一個重要原因。

2 8月齡以下小嬰兒麻疹的預(yù)防研究進(jìn)展

小于8月齡嬰兒麻疹發(fā)病增多及胎傳抗體的保護(hù)性不足，已受到眾多研究者的關(guān)注。在麻疹的預(yù)防上，相繼做了一些嘗試或研究。關(guān)于8月齡嬰兒MV初免的程序是否可以提前的意見各不相同。上世紀(jì)90年代即有報(bào)道4～7月齡嬰兒接種麻疹疫苗成功率在84%～100%，認(rèn)為初免月齡可提前到6個月齡，使這些嬰兒能在高度易感期之前即獲得抵抗麻疹的能力，為防止嬰兒體內(nèi)抗體的中和作用致免疫接種效力降低，因此建議可在1年后復(fù)種1次[7]。有研究顯示[8]，6月齡和8月齡小嬰兒的免疫成功率分別為84.5%和85.0%，2年齡組免疫成功率間無顯著性差別，因此可考慮將麻疹疫苗初免提前到6月齡進(jìn)行。另據(jù)一些省市的資料顯示，北京市6月齡初種成功率為80.7%，山東省達(dá)97.4%，河北省為83.3%，并且未增加接種麻苗后不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，許多學(xué)者主張將麻疹疫苗初種時(shí)間提前到6月齡進(jìn)行。

另外有研究者對278名5～8月齡兒童麻疹疫苗的免疫應(yīng)答情況進(jìn)行了研究[9]，結(jié)果顯示，在接種麻疹疫苗4w后，5～8月齡嬰兒麻疹I(lǐng)gG抗體免疫成功率平均為84.89% ，GMT平均為1：1154.8，尤其以8月齡嬰兒免疫應(yīng)答為好。研究者同時(shí)選取了120對新生兒及母親、282名18～38歲育齡期婦女，觀察其麻疹抗體消退情況，結(jié)果表明：新生兒臍血與其母親和18～36歲育齡婦女的抗體水平相一致。研究者認(rèn)為麻疹疫苗的初免月齡還是定為8月齡為宜，并建議對申請結(jié)婚的育齡期婦女接種一針麻疹疫苗，這將會有效提高母傳麻疹抗體的水平，進(jìn)而降低嬰兒麻疹的發(fā)病率；在麻疹流行期內(nèi)，應(yīng)急接種可從6月齡開始，從而可為更多的嬰兒提供保護(hù)性抗體。

北京市疾病預(yù)防控制中心盧莉等選取北京市戶籍的6月齡嬰兒119人進(jìn)行麻疹減毒活疫苗（MV）免疫效果及人體反應(yīng)觀察[10]。結(jié)果顯示：6月齡嬰兒中有84%母傳抗體已陰轉(zhuǎn)，陽性者抗體水平也極低，接種MV后抗體陽性率達(dá)到86.6%，免疫成功率80.7%，幾何平均滴度（GMT）為1：528.45；接種后的發(fā)熱率、皮疹率分別為16.8%、2.52%。提示實(shí)施6月齡的MV初免程序是可行的，與本市8月齡嬰兒初免監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，6月齡嬰兒的MV免疫成功率和GMT偏低，提示嬰兒母傳抗體的存在對MV的免疫成功率有一定的干擾作用外，與年齡相關(guān)的因素如低月齡嬰兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育程度可能是影響免疫效果的更為主要的因素。建議如果采取6月齡初免，應(yīng)考慮在滿1周歲時(shí)復(fù)種1劑MV。

有建議通過對育齡期婦女接種麻疹、風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗來提高8月齡以下嬰兒母傳抗體陽性率。吳艷霞等以4781名育齡婦女為研究對象，發(fā)現(xiàn)懷孕之前復(fù)種過麻疹疫苗的2073名育齡婦女不僅自身麻疹抗體陽性率高于未復(fù)種疫苗組，且生育的子女8月齡內(nèi)麻疹患病率也顯著低于對照組。因此一些學(xué)者建議在申請結(jié)婚的育齡婦女中進(jìn)行麻疹疫苗復(fù)種，以有效提高新生兒母傳抗體水平，進(jìn)而減少小嬰兒在初次免疫月齡前發(fā)病。孫群英等[10]隨機(jī)選取非孕婦組育齡婦女60名、妊娠母親60名與其分娩的足月新生兒60名，檢測血清麻疹抗體水平，并進(jìn)行比較分析。研究顯示母親與其新生兒麻疹I(lǐng)gG抗體濃度之間的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），母親血清麻疹I(lǐng)gG濃度平均值低于其臍帶血麻疹I(lǐng)gG；妊娠母親、非孕婦組育齡婦女的麻疹I(lǐng)gG抗體濃度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明妊娠不影響女性麻疹I(lǐng)gG水平。可見提高一般育齡婦女麻疹抗體水平也就提高了孕婦的抗體水平。

3小月齡麻疹的預(yù)防策略及展望

麻疹的預(yù)防任重而道遠(yuǎn)。鑒于目前麻疹流行病學(xué)及預(yù)防的研究報(bào)道，麻疹預(yù)防策略可歸納為以下幾點(diǎn)：①調(diào)整麻疹疫苗接種時(shí)間：可考慮在麻疹高發(fā)區(qū)將麻疹疫苗的初種時(shí)間提前至6月齡，鑒于6月齡接種成功率可能略低于8月齡，可在1歲時(shí)復(fù)種一劑MV；②對育齡婦女進(jìn)行麻疹疫苗接種：產(chǎn)婦可將麻疹抗體傳遞給新生兒，故建議在18～22歲年輕婦女中開展麻疹疫苗普種工作，以提高母親的抗體水平，盡量使嬰兒出生時(shí)免疫抗體處在較高水平，以維持至初種月齡，降低小嬰兒的發(fā)病率；③新型疫苗的使用：研制出生后至初免月齡前嬰兒尚存有母體抗體情況下即可使用的疫苗，是未來的研究新方向，也是消除麻疹必須解決的關(guān)鍵性技術(shù)問題 。此類型疫苗不受嬰兒體內(nèi)母傳抗體的影響，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，保護(hù)嬰兒至常規(guī)接種月齡再進(jìn)行免疫接種。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏忠君.麻疹的控制與預(yù)防策略[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010（8）：234-235.

[2]Hirnan AR.中國麻疹控制策略的建議[J].中國計(jì)劃免疫，2002，8（2）：111-115.

[3]葉俊茂，萬炯.麻疹臨床特征35年的變遷[J].中華傳染病雜志，2002，20：243-244.

[4]謝正德，張輝，劉亞誼，等.麻疹感染的臨床特征及診斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（5）：427-428.

[5]冉東英，歐陽英，孫立偉.8月齡內(nèi)嬰兒麻疹控制方法探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（4）：54-55.

[6]張素梅，張京霞，常榮芬.疫苗初種前嬰兒麻疹186例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（3）：199-200.

[7]劉小乖，李亞絨，雷玲俠.小兒麻疹306例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（5）：553-554.

[8]李靜，石巧榮.疫苗初種前小嬰兒麻疹特點(diǎn)及防治對策[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（5）：765-766.

[9]陳麗娟.疫苗時(shí)代麻疹母傳抗體追蹤觀察及北京市麻疹控制策略的分析[J].中國計(jì)劃免疫，1996，2（1）：47.

[10]卓玉泉，謝風(fēng)珍，徐猗，等.正常母嬰血清麻疹血凝抑制抗體的動態(tài)觀察[J].中華傳染病雜志，1985，6（1）：55.

[11] SatO H ，Aibrecht DW .Transfer of measles，mumps，andrubcl1aantibodies from mother to infant[J].ADJC，1979，133（12）：1240.

編輯/申磊