摘要：肺葉切除術(shù)是現(xiàn)代胸外科技術(shù)發(fā)展的趨勢。胸外科傳統(tǒng)術(shù)式切口大、出血多、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，電視胸腔鏡行肺葉切除術(shù)具有手術(shù)切口明顯縮短、出血少、操作時間短、術(shù)中副損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。VATS肺葉切除術(shù)基本操作技巧及原則與傳統(tǒng)開胸是一樣的。淋巴結(jié)清掃的徹底性問題，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)下淋巴結(jié)清掃相比，其清掃范圍和程度相當(dāng)。VATS肺葉切除術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于肺癌的外科治療。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡手術(shù)；電視輔助肺葉切除術(shù)；淋巴結(jié)切除術(shù)

1發(fā)展概況

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢，自20世紀(jì)90年代以來，電視胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用已被認(rèn)為是胸外科領(lǐng)域的一大重要革命[1]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)已成為早期非小細(xì)胞肺癌治療的主要手術(shù)方式[2-3]，手術(shù)治療仍然肺癌治療主要手段[4-5]，近幾年開展的\"小切口\"肺葉切除術(shù)，皮膚切口要8～10 cm長，更關(guān)鍵的是這種切口也要撐開肋骨，實(shí)際上肌肉、肋間的實(shí)際切口將達(dá)到15～20 cm，它是在直視下，手或用一些手術(shù)器械進(jìn)入胸腔完成手術(shù)，相比下，它除了較傳統(tǒng)切口略美觀外，在減輕切口給患者帶來的痛苦方面的效果并不明顯。以上這兩種術(shù)式都給患者很大創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛重，恢復(fù)慢。人們往往只注意到切口的長度，但實(shí)際上切口的寬度才是引起術(shù)后疼痛得主要因素。以往的手術(shù)都要求眼睛直接看到病灶才能完成手術(shù)，這就要求切口要被拉寬，否則經(jīng)過肋骨之間的一條窄縫，即使再長，也無法顯露清楚，也就是說，無論切口多么小，只要在直視下操作，都不可避免地要撐開肋骨，拉寬切口。以胸部微創(chuàng)為特色，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌，它只在胸部切2個1 cm長口，1個4 cm長口。它不但在切口長度上較以往術(shù)式明顯短，更關(guān)鍵的是它不需要撐開肋骨，與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是，手術(shù)醫(yī)生不是在肉眼直視下完成操作。手術(shù)時將1個直徑1 cm的管狀內(nèi)鏡經(jīng)一個切口放入胸內(nèi)，外接光纜將胸內(nèi)情況傳入電視顯示器，另二個切口放入直徑0.5～1 cm的專用長柄器械。術(shù)者看著電視，手不需要入胸，而是在胸腔外通過操作這些長柄特殊器械，完成肺癌根治手術(shù)。人們對這種新的手術(shù)方式可能有以下?lián)?。①該方法治療肺癌是否能徹底。國外已?jīng)有人做過千余例此類手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸術(shù)治療肺癌比，無論在局部腫瘤復(fù)發(fā)，還是患者遠(yuǎn)期存活，療效均一致，也就是說該方法治療肺癌同傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方法在療效上相同。實(shí)際上胸腔鏡肺葉切除治療肺癌效果的好壞，主要取決于二點(diǎn)：？訩術(shù)者的操作技術(shù)。這類手術(shù)要求術(shù)者即有豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時又做過大量的傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)，對胸腔內(nèi)的解剖很熟悉。？訪手術(shù)患者的選擇。根據(jù)我們國內(nèi)近年完成的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際上胸腔鏡下操作要比開胸直視操作更清晰、容易。②費(fèi)用問題：目前胸腔鏡肺葉切除一般要用3～6個胸腔鏡專用的一次性切割縫合器械，因此較一般開胸術(shù)費(fèi)用增加1～1.5萬元。但患者住院時間明顯縮短，藥物及住院其它花費(fèi)顯著降低。同時可早日恢復(fù)正常生活或工作?？偟馁M(fèi)用一般在4萬元左右。

胸腔鏡手術(shù)最早始于20世紀(jì)初，1910年瑞典的Jacobaeus醫(yī)生首次在局麻下使用硬式膀胱鏡為胸腔積液的患者完成了胸膜腔檢查和松解肺結(jié)核胸膜粘連的手術(shù)，達(dá)到人工氣胸肺萎陷治療結(jié)核的目的，取得很好的治療效果，至此，腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展成為一種新的外科手術(shù)技術(shù)。現(xiàn)已發(fā)展為電視胸腔鏡外科，我國引進(jìn)胸腔鏡技術(shù)，早期主要將其應(yīng)用于胸腔內(nèi)腫物活檢、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、惡性胸水的治療等方面，現(xiàn)在VATS肺葉切除術(shù)已被列為早期非小細(xì)胞肺癌的可選術(shù)式[6]。

針對早期肺癌患者開展了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，同時行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)技術(shù)成熟?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，住院時間明顯縮短。因肺功能差無法手術(shù)的高齡患者也順利接受了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病例選擇：①非小細(xì)胞肺癌（臨床I期），②肺良性疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、肺曲菌病、肺隔離癥、肺結(jié)核球、肺囊腫、肺炎性假瘤。胸腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)：①與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)一樣可達(dá)到肺癌根治的目的。②手術(shù)切口小，一般2～3 cm，不切斷胸壁大塊肌肉和神經(jīng)，患者術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，康復(fù)快，且更符合美容要求。3肺功能受損程度輕，恢復(fù)快。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，其安全性、有效性及優(yōu)越性明顯[7]。

2 VATS應(yīng)用于肺葉切除術(shù)

肺葉切除術(shù)是外科治療肺部疾病最常用的術(shù)式[8-9]。采用不撐開肋骨、全胸腔鏡（VATS）下施行肺葉切除治療肺部疾病。VATS肺葉切除術(shù)最大限度減少術(shù)后疼痛，并由此降低相關(guān)并發(fā)癥。許勝水等[10]治療14例均在術(shù)后第1 d有力咳嗽，第2 d下床活動，第8～10 d出院；僅1例出現(xiàn)右下肺炎，經(jīng)保守治療后治愈，第10 d出院。說明VATS肺葉切除療效可靠，早期并發(fā)癥少。與傳統(tǒng)胸外科相比，胸腔鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小、痛苦少；②比傳統(tǒng)手術(shù)更安全、快捷；③術(shù)中出血明顯減少，擴(kuò)大了無需輸血手術(shù)的應(yīng)用對象，減少了輸血感染事故；④使一些既往不能治療或治療困難的疾病得以治愈；⑤住院時間短，避免了高齡患者長期臥床，術(shù)后恢復(fù)快；⑥對年老體弱、心肺功能欠佳或處于心肺功能臨界狀態(tài)的患者，不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者，胸腔鏡手術(shù)為他們提供了手術(shù)機(jī)會；⑦切口美觀、隱蔽，長度只及常規(guī)手術(shù)的1/10；⑧對早期診斷不明的疾病可以早期手術(shù)，使一些惡性疾病得以早期治愈。但并不是所有病例都適合行胸腔鏡手術(shù)，若胸膜廣泛粘連的患者，電視胸腔鏡手術(shù)操作相對困難，主張常規(guī)開胸手術(shù)[11]。各種原因致無法單肺通氣者；巨大中心型肺癌或癌腫侵及胸壁者都不適合行胸腔鏡手術(shù)。所以術(shù)前要篩選有手術(shù)適應(yīng)證的病例，可以選擇胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適合胸腔鏡手術(shù)或術(shù)中出現(xiàn)止血困難等情況時，應(yīng)及時延長切口，增加手術(shù)便捷性，使手術(shù)順利完成。對于臨床早期肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)根治性、安全性與開胸肺葉切除術(shù)相仿，但術(shù)后康復(fù)明顯優(yōu)于開胸肺葉切除術(shù)。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可作為早期肺癌患者的推薦治療方式[12]。

通過VATS行肺癌根治的爭議在于淋巴結(jié)清掃問題，越來越多的病例報告說明VATS肺癌根治術(shù)技術(shù)上是可行的[13]。何建行等[14]對130例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效，Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明可按開胸手術(shù)的技術(shù)要求進(jìn)行VATS下早中期周圍型肺癌的肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3結(jié)論

胸腔鏡肺葉切除在治療原發(fā)性肺癌中的價值逐漸得到肯定，該術(shù)式既遵循了腫瘤的治療原則，又符合微創(chuàng)的要求。但是也存在一定的局限性：①術(shù)者必須具備豐富的開胸手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。②入選病例均應(yīng)為早期病例，病變較小而且局限于一個肺葉。③手術(shù)材料費(fèi)用昂貴，使其開展受到限制。但隨著社會進(jìn)步及生活水平提高，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使手術(shù)適應(yīng)癥不斷放寬，開展VATS手術(shù)具有很大潛力，VATS肺葉切除術(shù)在肺部疾病治療中的作用正逐漸擴(kuò)大。

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