可視喉鏡是一種新型的視頻插管工具，其鏡片前端安裝一個(gè)高清晰度防霧攝像頭，并由兩個(gè)發(fā)光二極管提供光線和對(duì)比度，通過光纜將圖像傳遞并放大至7英寸的液晶顯示屏上，術(shù)者對(duì)患者咽喉結(jié)構(gòu)可以清晰觀察， 確保聲門暴露清楚[1]。與普通喉鏡相比，它具有可控性強(qiáng)、可視性好、活動(dòng)度較大、對(duì)黏膜損傷小等特點(diǎn)，能夠顯示氣管與食管的解剖結(jié)構(gòu)，更好地進(jìn)行氣管、胃管插管，使咽喉受到的刺激減少，減輕不良反應(yīng)[2]，提高了急診預(yù)處理的能力，使麻醉學(xué)和急救醫(yī)學(xué)進(jìn)入新時(shí)代[3]。

1在臨床急救方面的應(yīng)用

在重癥患者的搶救工作中，氣管插管是維持患者呼吸道通暢、為機(jī)體供氧的重要手段，同時(shí)也是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)及麻醉學(xué)中不可或缺的重要技術(shù)。普通喉鏡難以有效顯露聲門等可致氣管插管失敗，影響搶救成功率，給患者的生命安全造成威脅。在可視喉鏡輔助下氣管插管，患者咽喉部結(jié)構(gòu)顯露清晰，使插管時(shí)間大幅縮短，可提高危急重癥患者氣管插管的成功率，為成功搶救患者贏取更多時(shí)間[4]。

呼吸衰竭是重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因，救治時(shí)需強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：①依靠解毒藥物和機(jī)械通氣維持有效的呼吸功能，②應(yīng)盡快、及早、徹底地洗胃，中斷毒物吸收。采用普通喉鏡氣管插管，因觀察視野小，對(duì)張口受限、肥胖、肥大會(huì)厭、門齒外突、下頜小等聲門顯露不清晰或困難的情況，氣管插管成功率低。插胃管時(shí)，咽部黏膜神經(jīng)豐富，對(duì)異物極為敏感，氣管導(dǎo)管壓迫食管，患者因昏迷致吞咽反射減弱或消失，咽喉部組織松弛致舌后墜，食管口呈閉合狀態(tài)，胃管質(zhì)地柔軟等，使胃管難以順利通過咽部，易在咽部盤曲或返入口腔內(nèi)，插管成功率低。可視喉鏡對(duì)于氣管、胃管插管操作有簡(jiǎn)單有效、容易掌握的優(yōu)點(diǎn)，為成功復(fù)蘇、洗胃贏得了時(shí)間。可視喉鏡用于呼吸衰竭氣管插管后洗胃，提高了一次插管成功率及總成功率，縮短插管時(shí)間，不僅能夠建立有效的人工氣道以改善氧合和救治呼吸衰竭，且血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，搶救成功率更高[1]。

院前急救中急診醫(yī)師面臨工作節(jié)奏快、環(huán)境復(fù)雜、病情不明且變化迅速、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大等問題，他們對(duì)一般的急診患者不難判斷，難在對(duì)\"潛在危重癥\"患者風(fēng)險(xiǎn)的判斷。普通喉鏡插管需要張口度二指以上，頭后仰，使口、咽、氣管三縱軸成一線，挑起會(huì)厭才能顯露聲門。院前急救中，因患者病情復(fù)雜多變，且多為飽胃者，口腔內(nèi)可能有返流的胃內(nèi)容物、氣道分泌物和血液，沒有良好視野，操作者也需憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)反復(fù)盲插?？梢暫礴R對(duì)張口度和頭部后仰度沒有過多要求，能完成半臥位、側(cè)臥位等特殊體位的氣管插管，即使采用操作者與患者面對(duì)面的特殊體位，也無(wú)需近距離靠近口腔，即可輕松插管[5]，可減少醫(yī)護(hù)人員被感染機(jī)會(huì)?？梢暫礴R操作更省力，方便女性或體力較小醫(yī)護(hù)人員操作。在院前急救中，對(duì)心搏驟停的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，使用可視喉鏡氣管插管技術(shù)操作不需要特殊體位，且不影響心臟按壓，具有操作簡(jiǎn)單、插管成功率高、聲門有效顯露率高、聲門顯露時(shí)間短的優(yōu) 點(diǎn)[6]。院內(nèi)重癥患者的氣管插管搶救工作中，困難插管、多次插管、氣道損傷常常延誤搶救治療時(shí)機(jī)。據(jù)以往文獻(xiàn)[7]報(bào)道，使用普通直視喉鏡進(jìn)行急救氣管插管，往往聲門暴露不佳，Ⅰ、Ⅱ級(jí)暴露率低（中位數(shù) 61.5%），一次插管成功率不高（中位數(shù)75%），而損傷發(fā)生率較高（中位數(shù) 30%）。如何提高一次插管成功率、縮短插管時(shí)間、減少損傷是急救氣管插管工作的發(fā)展方向，也是保證重癥患者搶救成功的重要先決條件。在插管過程中，使用可視喉鏡可以更清晰地觀察到自主呼吸患者的聲門開閉活動(dòng)，能準(zhǔn)確地把握聲門開放的時(shí)機(jī)，在聲門開放時(shí)順利將導(dǎo)管置入氣管中。使用普通喉鏡，視距相對(duì)較遠(yuǎn)，觀察聲門活動(dòng)的清晰度較差，導(dǎo)管自身又往往阻礙視線，很難準(zhǔn)確地把握聲門開放的時(shí)機(jī)，常常造成患者聲門緊閉的抵抗?fàn)顟B(tài)[8]。

2在臨床教學(xué)方面的應(yīng)用

臨床麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性與操作性很強(qiáng)的學(xué)科，要求麻醉醫(yī)師既要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，也要掌握過硬的臨床技能。氣管插管是臨床麻醉中最基本的一項(xiàng)操作技術(shù)，每一位麻醉醫(yī)師都必須熟練掌握這一臨床技能。因此，它既是臨床麻醉教學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)氣管插管教學(xué)采用普通喉鏡，學(xué)生觀察口咽解剖結(jié)構(gòu)的時(shí)間有限，學(xué)習(xí)插管的過程中由于對(duì)咽喉部結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清，可能損傷局部組織，插管的成功率低，學(xué)習(xí)的周期相對(duì)較長(zhǎng)?？梢暫礴R將咽喉部結(jié)構(gòu)直接顯示在視屏上，老師可在視頻上講解，同時(shí)可通過顯示屏觀察學(xué)生操作的每一個(gè)步驟，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正，使學(xué)生清楚地掌握氣管插管的整個(gè)過程，也可緩解學(xué)生的緊張情緒，提高插管的成功率[9]。可視喉鏡下氣管插管，插管時(shí)視野比較寬又比較直觀生動(dòng)，咽喉部的重要解剖結(jié)構(gòu)和氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的情況都可以通過可視喉鏡的顯示器看到，使氣管插管的難度大大降低，插管的成功率明顯提高，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和信心?？梢暫礴R插管這種方式有利于操作者迅速掌握這項(xiàng)技術(shù)，助手通過顯示器可及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫及導(dǎo)管管芯的拔除等輔助措施[10]，觀摩的學(xué)生通過可視喉鏡的顯示器可以清晰地看到氣管插管的全部操作過程，不論臨床實(shí)踐和教學(xué)都具有無(wú)與倫比的優(yōu)越性。

3在頸椎外傷及手術(shù)患者插管方面的應(yīng)用

對(duì)伴有或不伴有頸椎損傷的尸體研究表明：幾乎任何氣道操作，包括抬升下頜、面罩通氣、喉鏡的使用及氣管插管等，都有不同程度的頸椎移位。頸椎外傷的患者頸部需要有效制動(dòng)，用力不當(dāng)會(huì)加重脊髓損傷危及患者生命。為避免損傷的發(fā)生，在氣管插管及喉鏡置入時(shí)，必須動(dòng)作輕穩(wěn)，插管過程應(yīng)注意保護(hù)脊髓[11-12]。

傳統(tǒng)的硬質(zhì)喉鏡下插管，通過托頸、壓額使口、咽、喉三軸線盡量成一直線，這有可能再次損傷頸段脊髓導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)頸椎外傷患者是絕對(duì)禁忌的。可視喉鏡不僅能提高插管成功率，也可避免氣管插管時(shí)頭頸部過度伸仰導(dǎo)致的頸段脊髓損傷加重，同時(shí)減少患者軟組織的損傷。

頸椎手術(shù)常涉及頸髓及延髓等重要區(qū)域，圍術(shù)期患者頭頸部的制動(dòng)非常重要。頸椎手術(shù)選擇經(jīng)鼻氣管插管，可防止患者頭頸部的過度伸展，是比較安全的氣管插管方式[13]?？梢暫礴R應(yīng)用于頸椎手術(shù)患者氣管插管時(shí)具有以下特點(diǎn)：不需要移動(dòng)患者頭部，在顯露聲門時(shí)不需要口腔、咽和聲門形成一條直線，能保持3條軸線平行；降低咽喉部的受損程度；擴(kuò)大手術(shù)處理的視野，為醫(yī)師操作提供了足夠的空間；一次性插管成功率達(dá)95%，縮短了插管時(shí)間。插管成功后檢查未發(fā)現(xiàn)牙齒有損傷，患者無(wú)明顯的鼻腔出血、聲帶及黏膜損傷；插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)1例頸椎繼發(fā)性損傷[14]。

4在普通麻醉及臨床操作方面的應(yīng)用

傳統(tǒng)的氣管插管是在普通喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行的，為了更好地顯露聲門，要求患者頭后仰、三縱軸成一線，同時(shí)還需要挑起會(huì)厭暴露聲門。如果視野受限，反復(fù)插管會(huì)對(duì)咽部黏膜造成機(jī)械性損害。因此，患者術(shù)后咽喉疼痛及不適的發(fā)生率較高，不僅影響患者的舒適度，還會(huì)影響患者對(duì)麻醉效果的評(píng)價(jià)，個(gè)別患者咽喉不適甚至還會(huì)延續(xù)至出院后，給患者的心理留下陰影?？梢暫礴R管徑較小，對(duì)患者頭部后仰度和張口度基本無(wú)要求，可以降低患者術(shù)后咽喉疼痛和不適感?？梢暫礴R之所以可以減輕咽喉疼痛，提高舒適度，主要原因首先是其類光導(dǎo)芯可塑性強(qiáng)，可以根據(jù)需要任意調(diào)整形狀，可塑性導(dǎo)管不需要支點(diǎn)，減少與口咽部的接觸面，為降低患者口咽部的損傷提供了有利的條件。其次，可視喉鏡視野廣泛，可避免盲目操作引起的喉周組織損傷。賈慧等[15]比較了可視喉鏡和普通喉鏡插管對(duì)術(shù)后咽喉疼痛的影響顯示，可視喉鏡組術(shù)后累積疼痛評(píng)分明顯低于普通喉鏡組[16]。

困難氣道是指經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練并有5 年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生，在行面罩通氣或氣管插管操作過程中遇到的臨床情況[17]。對(duì)于困難氣道的患者，插管時(shí)間過長(zhǎng)容易錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，造成患者的死亡或其他嚴(yán)重后果?？梢暫礴R作為一種新型的氣管插管工具，在臨床應(yīng)用中具有操作簡(jiǎn)單、觀察到位等優(yōu)勢(shì)，提高了困難氣道患者插管的成功率[18]。

口腔頜面部位于消化道和呼吸道的始端，存在大量致病菌，術(shù)后易發(fā)生醫(yī)源性感染，盡早提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)頜面部切口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而口腔外科手術(shù)后患者口腔組織腫脹疼痛、吞咽困難、口腔運(yùn)動(dòng)受限、口內(nèi)皮瓣切口保護(hù)等原因需留置胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，口腔頜面部手術(shù)前安置胃管，術(shù)中操作不便，消毒不徹底，故一般不在術(shù)前安置胃管。全麻患者施行氣管插管后，由于氣管導(dǎo)管的壓迫，有時(shí)安置胃管存在困難，用可視喉鏡及插管鉗安置胃管，不會(huì)形成胃管在鼻咽部及口腔內(nèi)盤繞的問題，一次性置管成功率為100%[19]。

新生兒的舌體相對(duì)較大，容易堵塞氣道，且喉頭位置較高，加上會(huì)厭短粗，傳統(tǒng)直接喉鏡進(jìn)行氣管插管視野小，暴露不清，使插管時(shí)間長(zhǎng)，成功率低?？梢暫礴R越來越多的應(yīng)用于新生兒手術(shù)中，它能清楚辨別咽部結(jié)構(gòu)，區(qū)別食管和聲門入口，避免盲插和誤插，同時(shí)在可視引導(dǎo)下行分泌物的吸引，操作簡(jiǎn)便、有效，能減少插管的并發(fā)癥。

總之，氣管插管作為麻醉、急診搶救的重要臨床治療措施，在整個(gè)治療中有著舉足輕重的作用[20]。臨床治療過程中，有患者會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的因素導(dǎo)致氣管插管困難，嚴(yán)重的情況甚至?xí)?dǎo)致患者生命受到威脅[21]。可視喉鏡可在鏡下直視聲門插管，提高了氣管插管的成功率[17]，將廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉和急診搶救中。

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編輯/張燕