摘要：目的 探討產(chǎn)后（包括剖宮產(chǎn)術(shù)后及陰道分娩后）并發(fā)下肢靜脈血栓的形成類型、形成原因、高危因素及預(yù)防措施。方法 回顧我院產(chǎn)科2004年1月～2009年1月共5年間產(chǎn)后發(fā)生下肢靜脈血栓患者作為對照組，自2009年后，我院對于有靜脈血栓高危因素患者采取措施：加強(qiáng)術(shù)前管理，進(jìn)行高危因素評估，減少止血藥物應(yīng)用，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后補(bǔ)液、及早進(jìn)食，雙下肢按摩、應(yīng)用彈力襪、加強(qiáng)早期活動，廣譜抗生素預(yù)防感染，對于高?；颊咝g(shù)后24h口服肝素等。2009年1月～2014年1月共5年間產(chǎn)后發(fā)生下肢靜脈血栓患者作為觀察組，比較兩組并發(fā)下肢靜脈血栓類型、發(fā)生原因、高危因素，預(yù)防措施是否有效。結(jié)果 對照組共有患者6720例，發(fā)生下肢靜脈血栓31例，發(fā)生率0.46%；觀察組共有患者7800例，發(fā)生下肢靜脈血栓11例，發(fā)生率1.41例/1000。結(jié)論 術(shù)前進(jìn)行高危因素評估，減少止血藥物應(yīng)用，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液、及早進(jìn)食，術(shù)后進(jìn)行雙下肢按摩、應(yīng)用彈力襪、加強(qiáng)早期活動，廣譜抗生素預(yù)防感染，對于高?；颊咝g(shù)后24h口服肝素，可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后；陰道分娩后；下肢靜脈血栓；高危因素；預(yù)防措施

下肢深靜脈血栓（LEDVT）是產(chǎn)科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較非孕患者明顯增高，一旦發(fā)生，可能引起下肢功能障礙、肺栓塞等，影響患者的生活質(zhì)量、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、嚴(yán)重時危及其生命，增加醫(yī)患糾紛。產(chǎn)婦是特殊、高發(fā)人群，故在產(chǎn)科臨床治療工作中提高對該并發(fā)癥的認(rèn)識，高度警惕其危害性，對其發(fā)病高危因素進(jìn)行評估并采取有效的預(yù)防治療措施，是減少此類并發(fā)癥和避免醫(yī)療糾紛的有效途徑。本文針對我院產(chǎn)科2004年1月～2014年1月10年間共42例產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)下肢靜脈血栓病例，針對其發(fā)生高危因素、形成原因及預(yù)防治療措施進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2004年1月～2014年1月共有分娩患者（包括剖宮產(chǎn)及陰道分娩）14520例，產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓共有42例。其中2004年1月～2009年1月共有患者6720例，發(fā)生下肢靜脈血栓31例，經(jīng)過預(yù)防及治療方式改進(jìn)，2009年1月～2014年1月共有產(chǎn)后患者7800例，下肢靜脈血栓11例。

1.2方法 自2009年1月后，我院加強(qiáng)對高危妊娠患者術(shù)前管理，進(jìn)行高危因素評估，包括對術(shù)前長時間臥床患者，指導(dǎo)床上活動，足部運動，家屬配合按摩雙下肢，術(shù)前彩超了解雙下肢血流情況，行心里疏導(dǎo)，緩解術(shù)后及產(chǎn)后恐懼情緒，指導(dǎo)產(chǎn)后早期活動（要求陰道分娩后患者回病房即下床活動，剖宮產(chǎn)術(shù)后6h床上翻身及下肢活動，術(shù)后24h下床活動），術(shù)前術(shù)后杜絕止血藥物應(yīng)用，對于剖宮產(chǎn)患者，術(shù)中仔細(xì)操作，縮短手術(shù)時間，對于肥胖合并內(nèi)科疾病者術(shù)后回病房由家屬或護(hù)工行雙下肢按摩、術(shù)后6h流質(zhì)飲食并鼓勵雙下肢活動及協(xié)助翻身，24h下床活動，并及時穿戴彈力襪，術(shù)后補(bǔ)液量延長至術(shù)后排氣并正常進(jìn)食后、廣譜抗生素預(yù)防感染24～48h，對于高危妊娠患者血小板異常升高者術(shù)后24h口服肝素。

2 結(jié)果

2004年1月～2009年1月產(chǎn)后發(fā)生下肢靜脈血栓31例，占0.46%。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后27例，陰道分娩后4例（包括中孕米非司酮引產(chǎn)后1例），前置胎盤術(shù)前應(yīng)用止血藥4例；輸血病例3例；術(shù)后鎮(zhèn)痛27例，肥胖者8例，合并高血壓、糖尿病者、SLE等內(nèi)科疾病共6例，血小板升高者5例，年齡>35歲10例，手術(shù)時間>2h3例，全麻5例，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 4例，并發(fā)感染1例。血栓類型：下肢深靜脈20例，小腿腓腸肌7例，足背肌間靜脈血栓1例，腘靜脈3例。2009年1月～2014年1月，產(chǎn)后發(fā)生下肢靜脈血栓11例，發(fā)生率1.41例/1000，無陰道分娩及引產(chǎn)患者，全部為剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，單純前置胎盤長期臥床1例；輸血病例2例；肥胖者4例，合并高血壓、糖尿病者、SLE等內(nèi)科疾病共3例，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 1例，年齡>35歲8例，手術(shù)時間>2h1例，全麻4例，術(shù)后鎮(zhèn)痛11例， 無并發(fā)感染患者，大部分發(fā)生靜脈血栓者合并多重并發(fā)癥及高危因素。血栓類型：下肢深靜脈9例，小腿腓腸肌2例，腘靜脈0例。兩例腓腸肌間靜脈血栓局限，活動，外觀無紅腫，誤認(rèn)為脂肪瘤，所有血栓均由下肢血管彩超多普勒檢查確診。診斷靜脈血栓后均轉(zhuǎn)入介入科，保守治療34例，手術(shù)8例，無并發(fā)肺栓塞者，均治愈出院。經(jīng)過治療方式的改進(jìn)，靜脈血栓的發(fā)生率明顯下降。

3 討論

術(shù)后下肢深靜脈血栓形成主要因素為血流緩慢，靜脈內(nèi)膜的損害、血液的凝固性增高及血液的黏稠度增加。孕產(chǎn)婦血液高凝及盆腔靜脈的特點是導(dǎo)致產(chǎn)后血栓形成的重要因素。由于盆腔靜脈密集，數(shù)量多，相互吻合成叢，可容量大量血液，且靜脈管壁薄，無靜脈瓣，缺乏有力的支持，再加上孕期增大的子宮長期右旋壓迫盆腔靜脈，所以血液流動緩慢，易于郁滯。對于長時間臥床保胎患者，以及產(chǎn)后患者不同程度怕疼，加上傳統(tǒng)意識認(rèn)為\"坐月子\"需臥床休息不宜活動，均易導(dǎo)致產(chǎn)后血流緩慢。剖宮產(chǎn)患者術(shù)中靜脈內(nèi)膜不同程度的損害，尤其對于復(fù)雜性剖宮產(chǎn)、盆腔粘連者損傷更為明顯，也是導(dǎo)致靜脈血栓的高危因素。人體是一個微妙的個體，孕期血液高凝對預(yù)防產(chǎn)后出血起到至關(guān)重要的作用，但是同時又是引起產(chǎn)后下肢靜脈血栓的重要原因。對于高危妊娠，如合并高血壓、糖尿病、心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肥胖等，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用止血藥、血小板升高者等，血液高凝狀態(tài)尤為明顯，再加上術(shù)后及產(chǎn)后不同程度的脫水，均為發(fā)生靜脈血栓的高危因素。對于貧血患者術(shù)中及術(shù)后常輸入庫存血，庫存血所含細(xì)胞碎片較多，黏稠度高，有利于血栓形成。下肢深靜脈血栓一旦形成，后果嚴(yán)重，影響患者術(shù)后康復(fù)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至發(fā)生肺栓塞而危及生命，對于日益緊張的醫(yī)患矛盾更是雪上加霜。因此，對于孕產(chǎn)婦，不論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，下肢靜脈血栓的預(yù)防與早期診治至關(guān)重要。對于高齡孕婦，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，降低高血壓、糖尿病、心臟病等并發(fā)癥的發(fā)生率，對于合并內(nèi)科疾病者，孕期加強(qiáng)管理，指導(dǎo)患者用藥；應(yīng)適量活動，避免過度勞累及長時間臥床，保證充足的睡眠時間，情緒穩(wěn)定，均衡合理飲食，孕期有貧血者積極糾正貧血，控制體重過于增長，降低妊娠高血壓綜合征、糖尿病、巨大兒等的發(fā)生率。孕后期適當(dāng)加強(qiáng)活動，對于長時間臥床患者，產(chǎn)前指導(dǎo)床上活動，加強(qiáng)雙足、踝關(guān)節(jié)的鍛煉，術(shù)前減少止血藥應(yīng)用，可行彩超檢查了解下肢血管血流情況。對于順產(chǎn)患者，產(chǎn)程中由于大量出汗、術(shù)后出血、液體相對不足引起脫水，使血液濃縮，術(shù)后患者臥床休息，下肢活動減少，靜脈血流遲緩，使血液中的細(xì)胞成分停滯于血管壁，形成血栓，故產(chǎn)時及產(chǎn)后適當(dāng)補(bǔ)液及鼓勵患者及早多食用湯類至關(guān)重要；對于剖宮產(chǎn)患者，術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、肌肉麻痹（泵血功能減退），靜脈回流少，血液淤滯。術(shù)中拉鉤壓迫、器械損傷導(dǎo)致盆腔內(nèi)髂血管內(nèi)膜損傷。術(shù)中誤傷靜脈，或靜脈管壁和內(nèi)膜損傷激活凝血機(jī)制，以及術(shù)中血壓波動、低血壓時間過場使血流滯緩，術(shù)中組織損傷和炎癥釋放的細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮細(xì)胞，均加劇了下肢靜脈血栓的發(fā)生率，所以術(shù)中減少對髂血管的刺激，止血徹底，縮短手術(shù)時間，均有效減少血栓的栓形成。尤其對于高危妊娠、長期臥床保胎及輸血患者，術(shù)后靜脈血栓率偏高，因此，術(shù)后注意及早被動活動下肢，根據(jù)患者情況，術(shù)后盡早下床活動，促進(jìn)下肢靜脈回流，術(shù)后回病房后，鼓勵患者多做深呼吸運動，增加靜脈回流，由家屬或護(hù)工行雙下肢按摩、術(shù)后6h流質(zhì)飲食并鼓勵雙下肢活動及協(xié)助翻身，24h下床活動，并穿彈力襪，術(shù)后補(bǔ)液量延長至術(shù)后排氣并正常進(jìn)食后、廣譜抗生素預(yù)防感染24～48h，對于高危妊娠患者血小板異常升高者術(shù)后24h口服肝素。術(shù)后重視患者主訴，注意觀察雙下肢的感覺、顏色，如有疼痛、腫脹及腓腸肌壓痛，應(yīng)引起重視積極行彩超檢查，多普勒血管超聲下肢靜脈血栓形成的實驗室檢查陽性時，靜脈血栓形成的診斷可以確診，第一時間內(nèi)給予治療，不要錯過溶栓最佳時機(jī)，以避免患側(cè)肢體功能受影響，以及發(fā)生肺栓塞等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時也減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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