摘要：目的 探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)中使用產(chǎn)鉗助娩胎頭的價(jià)值。方法 2010年1月～2013年12月我院?jiǎn)翁ヮ^位新式剖宮產(chǎn)82例，因術(shù)中估計(jì)取頭困難或者徒手取頭困難者應(yīng)用產(chǎn)鉗助娩的病例，觀察對(duì)新生兒及產(chǎn)婦的影響。結(jié)果 82例均一次產(chǎn)鉗助娩成功，無(wú)1例新生兒頭部外傷、新生兒窒息、子宮下段切口延裂等新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥。結(jié)論 新式剖宮產(chǎn)術(shù)如術(shù)中估計(jì)取頭困難，及時(shí)應(yīng)用產(chǎn)鉗助娩可明顯減少新生兒窒息的發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血，迅速縮短手術(shù)時(shí)間，提高產(chǎn)科質(zhì)量，是一個(gè)安全有效的方法，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：新式剖宮產(chǎn)；產(chǎn)鉗；胎頭

近十幾年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)已是臨床上解決難產(chǎn)常用的一種手術(shù)。新式剖宮產(chǎn)因其切口美觀、手術(shù)時(shí)間短、出血少、損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，而深受廣大婦女及醫(yī)務(wù)人員的青睞，在臨床上廣泛應(yīng)用，但該術(shù)式也存在一定缺點(diǎn)，暴露術(shù)野稍差，胎頭娩出困難也日益明顯。術(shù)中安全地娩出胎頭是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，但當(dāng)胎頭高浮或擇期剖宮產(chǎn)胎頭未被擠壓變形時(shí)、麻醉效果不佳腹直肌及前鞘不能充分松弛、巨大兒、孕婦極度肥胖腹壁過(guò)厚等因素可導(dǎo)致術(shù)中取胎頭困難，致使新生兒窒息、顱內(nèi)出血、子宮切口撕裂致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生，額外增加了圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗是剖宮產(chǎn)術(shù)中解決娩頭困難的一種有效的助產(chǎn)手段，凡估計(jì)到有娩頭困難，尤其在胎兒窘迫存在時(shí)果斷、熟練地應(yīng)用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗對(duì)減少新生兒異常的發(fā)生有一定的積極意義。我院近幾年開(kāi)始將產(chǎn)鉗應(yīng)用于新式剖宮產(chǎn)術(shù)中，有效地減少了術(shù)中的取胎頭困難及并發(fā)癥，明顯減少切開(kāi)子宮至胎兒娩出的時(shí)間間隔，減少新生兒窒息的發(fā)生， 是產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握的技術(shù)，值得在臨床應(yīng)用推廣?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年12月在我院?jiǎn)翁ヮ^位82例，因剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭困難、跨恥征陽(yáng)性、胎頭高浮、胎膜早破、胎兒窘迫、巨大兒、過(guò)期妊娠、子癇前期、妊娠期高血壓、疤痕子宮、高齡初產(chǎn)婦、臍帶因素、前置胎盤(pán)出血、妊娠合并心臟病等指征行新式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中使用產(chǎn)鉗助娩。年齡20～42歲，平均年齡30歲，孕周35～42w，初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦19例（其中疤痕子宮5例）。

1.2產(chǎn)鉗放置方法 術(shù)者站患者右側(cè)，取子宮下段橫切口胎兒頭徑線等長(zhǎng)，刺破羊膜囊，吸凈羊水后將右手伸入宮腔，摸清胎頭位置，右手觸摸胎兒左耳，左手握左葉產(chǎn)鉗順勢(shì)將其置入右手掌與胎頭之間，助手扶住固定，同法放置另一葉產(chǎn)鉗，調(diào)好位置，扣合產(chǎn)鉗。先向產(chǎn)婦足側(cè)牽引同時(shí)模擬俯曲動(dòng)作使胎兒枕骨至子宮切口處時(shí)，再向上方側(cè)翻，胎頭即可順利娩出，牽引多一次成功，如產(chǎn)鉗滑脫，可重新放置。

2 結(jié)果

本組新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為35～50min，平均40min。82例剖宮產(chǎn)放置產(chǎn)鉗均不加腹壓一次助娩成功，無(wú)產(chǎn)鉗滑脫。新生兒娩頭時(shí)間為30～120s，平均60s，明顯縮短切開(kāi)子宮至胎兒身體全部娩出的時(shí)間間隔。術(shù)中出血量150～350ml。新生兒Apgar評(píng)分8～10分，無(wú)一例新生兒發(fā)生頭面部產(chǎn)傷，無(wú)一例因取頭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致新生兒窒息，未發(fā)生子宮下段切口撕裂及產(chǎn)后出血，無(wú)產(chǎn)婦臟器損傷等新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥。產(chǎn)婦術(shù)后留置尿管時(shí)間短，下床活動(dòng)早促進(jìn)子宮復(fù)舊和惡露的排出，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，切口疼痛減輕，哺乳不受影響，因皮膚切口采用美國(guó)強(qiáng)生分公司生產(chǎn)的微喬4-0號(hào)可吸收合成線連續(xù)皮內(nèi)縫合，不需拆線，縮短了住院日降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全部切口甲級(jí)愈合，術(shù)后3～5d治愈出院。產(chǎn)后42d隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，由于社會(huì)因素要求剖宮產(chǎn)的孕婦日益增多，使得剖宮產(chǎn)率不斷上升，甚至在一些一級(jí)產(chǎn)科醫(yī)院也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于50%，且她們要求切口越小越好。隨著剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)方式的改變，取胎頭困難需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)有所增加，據(jù)報(bào)道新式剖宮產(chǎn)中娩頭困難占24.1%[1]，其中可用產(chǎn)鉗的有60%以上。胎頭娩出是手術(shù)關(guān)鍵步驟，若處理不當(dāng)造成新生兒損傷、窒息甚至死亡、子宮切口撕裂、產(chǎn)婦臟器損傷等危害。如果出現(xiàn)胎頭娩出困難，就難免延長(zhǎng)胎兒娩出時(shí)間。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開(kāi)至胎兒娩出間隔延長(zhǎng)是影響新生兒狀態(tài)的重要因素之一[2]與新生兒Apgar評(píng)分成負(fù)相關(guān)。據(jù)報(bào)道切開(kāi)子宮至胎兒身體全部娩出的時(shí)間間隔超過(guò)180s，將對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響[3]，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率增加，其原因?yàn)榍虚_(kāi)子宮破膜后外界空氣及術(shù)者取胎兒的操作，可刺激胎兒宮內(nèi)呼吸，時(shí)間越長(zhǎng)吸入的羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可導(dǎo)致新生兒窒息。另外反復(fù)取胎頭，擠壓宮底，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而影響子宮和胎盤(pán)的血液灌注，還可使胎頭受壓導(dǎo)致新生兒頭皮血腫甚至顱內(nèi)出血，產(chǎn)生低氧和高碳酸血癥，使新生兒Apger評(píng)分降低，導(dǎo)致新生兒窒息，嚴(yán)重者可致新生兒死亡。手取胎頭占據(jù)面積較大，摩擦系數(shù)大，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗是短柄、鉗葉僅有彎頭的小而薄的產(chǎn)鉗，占據(jù)面積較小，擴(kuò)大了胎頭的娩出空間，術(shù)中所遇阻力較小，具備了可以旋轉(zhuǎn)和牽引胎頭的優(yōu)點(diǎn)，減少了因外力按壓宮底所致的損傷及羊水栓塞；對(duì)新生兒影響更加輕微，減少了新生兒窘迫和宮內(nèi)缺氧的時(shí)間，故其助娩胎頭適用范圍更廣，成功率更高，對(duì)胎兒、母體損傷最小，如果正確使用，不會(huì)造成新生兒智能障礙[4]。前置胎盤(pán)、胎頭高浮，使用新式剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗，能盡快娩出胎兒，為處理胎盤(pán)贏得了時(shí)間，減少了出血量。本文有5例為再次剖宮產(chǎn)，第一次子宮切口的陳舊瘢痕組織堅(jiān)硬、彈性差，采用雙葉小產(chǎn)鉗助娩胎頭均一次成功，子宮下段切口無(wú)延裂。如因切口小、麻醉差致取頭困難，延長(zhǎng)腹壁切口影響美觀，剪斷雙側(cè)腹直肌的方法，出血多，對(duì)產(chǎn)婦損傷大，易造成子宮切口撕裂，術(shù)后患者腹痛時(shí)間長(zhǎng)。所以剖宮產(chǎn)術(shù)中如遇取頭困難，勿盲目加壓，或剪斷腹直肌，應(yīng)使用產(chǎn)鉗減少母兒并發(fā)癥。但在操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，一定要將產(chǎn)鉗放于耳廓部勿傷胎兒頭面，尤其眼睛周圍，力度合適，防止產(chǎn)鉗滑脫，切勿夾入其他組織，避免損傷子宮下段切口。

總之，通過(guò)對(duì)本文剖宮產(chǎn)術(shù)中使用產(chǎn)鉗82例進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為，新式剖宮產(chǎn)術(shù)中使用產(chǎn)鉗可有效地減少術(shù)中取頭困難，明顯縮短胎兒娩出時(shí)間，降低了新生兒窒息率及死亡率，避免了子宮下段撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。具有快速、安全、操作簡(jiǎn)單、成功率高、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，故剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好產(chǎn)鉗，術(shù)中估計(jì)取頭困難或者徒手取頭困難者應(yīng)果斷、熟練地實(shí)施產(chǎn)鉗操作，減少母兒并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，值得臨床推廣。

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編輯/成森