摘要：報(bào)道1例肺結(jié)核患者，患者因發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力、納差入院，有產(chǎn)后大出血病史，產(chǎn)后4年出現(xiàn)閉經(jīng)。查皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，性腺激素水平降低，甲功正常，頭顱MRI示空蝶鞍，腎上腺CT示未見(jiàn)異常，診斷為腺垂體功能減退癥合并肺結(jié)核，予以強(qiáng)的松、左旋甲狀腺素鈉、抗結(jié)核及補(bǔ)液治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：腺垂體功能減退癥；肺結(jié)核；低鈉低氯血癥

腺垂體功能減退癥是指腺垂體分泌激素減少，發(fā)生于產(chǎn)后的又稱席漢綜合征。起病有急，有隱匿，隱匿起病者不易被發(fā)現(xiàn)，容易被漏診。本文報(bào)道1例合并肺結(jié)核的腺垂體功能減退癥患者。

1臨床資料

患者，女，49歲，農(nóng)民，因\"發(fā)熱、咳嗽20+d，惡心、嘔吐、乏力、納差7天\"入院。入院前20+d患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，以下午及夜間為主，咳嗽，無(wú)畏寒，無(wú)咳痰、盜汗、咯血、胸痛、氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，考慮為\"肺部感染，肺結(jié)核\"，治療不祥，治療后咳嗽有所減輕，體溫正常，7d前出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁及咖啡樣物，乏力，納差，癥狀進(jìn)行性加重。既往史：平素身體差，易感冒，勞動(dòng)力差，24年前有產(chǎn)后大出血病史。月經(jīng)史：初潮14歲，每次3～5d，周期30～35d，29歲絕經(jīng)。體格檢查：體溫36℃，脈搏76次/min，呼吸15次/min，血壓102/66mmHg，神志清楚，精神萎靡，少語(yǔ)，消瘦體型，中度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，眉發(fā)稀疏，皮膚粗糙，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心腹無(wú)異常，雙下肢不腫，病理征陰性。入院診斷為咳嗽待查：肺結(jié)核？予以急查血常規(guī)、生化分析，補(bǔ)液、完善胸部CT等檢查。血常規(guī)：WBC 5.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.3%，RBC 1.71×1012/L，Hb 84g/L，生化分析：鉀3.0mmol/L鈉112.2mmol/L氯78.3mmol/L，肝腎功、血脂、血糖正常。胸部CT：右肺上葉尖后段、下葉背段、內(nèi)后基底段結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條索狀、云霧狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均。診斷考慮為右肺III型結(jié)核無(wú)痰。初治，中度貧血，低鉀低鈉低氯血癥，予以異煙肼0.3 qd、利福平0.45 qd、乙胺丁醇0.75 qd、吡嗪酰胺0.5 tid抗結(jié)核并積極糾正電解質(zhì)紊亂。經(jīng)充分補(bǔ)充電解質(zhì)鈉氯后，患者仍感明顯乏力，精神差，多次復(fù)查電解質(zhì)均提示明顯的低鈉低氯血癥。結(jié)合其有產(chǎn)后大出血、早年閉經(jīng)、頑固性低鈉低氯血癥，考慮腺垂體功能減退癥的可能，行皮質(zhì)醇、性腺激素、甲功等檢查。結(jié)果提示：皮質(zhì)醇0：00時(shí)5.42ug/dL，8：00時(shí)5.48 ug/dL，16：00時(shí)11.52ug/dL，促腎上腺皮質(zhì)激素0：00時(shí)6.55pg/mL，8：00時(shí)6.91pg/mL，16：00時(shí)9.26pg/mL；孕酮<0.1ng/mL促卵泡成熟激素4.9mIU/mL促黃體生成激素0.85mIU/mL雌二醇<10pg/mL；甲功：總T3 0.73nmol/L總T4 101.03nmol/L游離T3 2.23pmol/L游離T4 13.72pmol/L超敏促甲狀腺激素2.3393mIU/L。貧血原因：維生素B12>1500pg/mL葉酸3.88ng/mL鐵蛋白788.45ng/mL促紅細(xì)胞生成素29.01mIU/mL抗內(nèi)因子抗體0.95 AU/mL抗壁細(xì)胞抗體2.7U/mL。婦科B超：子宮及雙側(cè)卵巢小，未見(jiàn)占位性病變。頭顱MRI：空蝶鞍，雙側(cè)額葉、腦干（中腦-腦橋交界區(qū)）缺血灶。腎上腺CT：未見(jiàn)異常。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，腺垂體功能減退癥診斷明確，予以強(qiáng)的松8：00 10mg口服，14：30 5mg口服，左甲狀腺素鈉片12.5ug qd逐漸加量至50ug qd。治療后患者偶有咳嗽，無(wú)乏力、納差、惡心嘔吐、發(fā)熱，精神好，復(fù)查電解質(zhì)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

2討論

腺垂體功能減退癥是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，病因復(fù)雜，有報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核可導(dǎo)致腺垂體功能減退癥[1-3]，臨床以產(chǎn)后大出血為常見(jiàn)原因。臨床主要表現(xiàn)為性腺功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退等癥候群，當(dāng)在感染、創(chuàng)傷手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下癥狀更明顯，甚至發(fā)生垂體危象[4]。腺垂體功能減退癥患者機(jī)體免疫功能、防御和監(jiān)護(hù)功能較差，容易繼發(fā)感染[5]，目前有合并細(xì)菌、真菌感染[6，7]的報(bào)道。

本例患者有產(chǎn)后大出血病史，產(chǎn)后4年出現(xiàn)閉經(jīng)，平素身體差，勞動(dòng)力差，易感冒，癥狀較輕，未引起重視。此次以發(fā)熱、咳嗽起病，院外經(jīng)治療后體溫正常，咳嗽減輕，繼之出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，入院時(shí)查體見(jiàn)少語(yǔ)，眉發(fā)稀疏，皮膚粗糙，貧血貌，結(jié)合有頑固性的低鈉低氯血癥，皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、頭顱MRI、腎上腺CT等檢查，腺垂體功能減退癥診斷明確。結(jié)合病史及胸部CT提示右肺病灶呈多形態(tài)改變，考慮為肺結(jié)核，予以抗結(jié)核、激素替代療法、糾正電解質(zhì)紊亂等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

因此，對(duì)我們感染科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，有產(chǎn)后大出血病史、早年閉經(jīng)的病人出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌、真菌、結(jié)核等感染，伴或不伴有頑固性的低鈉低氯血癥，需高度警惕腺垂體功能減退癥，及時(shí)行相關(guān)檢查以明確診斷，以免漏診誤診及發(fā)生垂體危象。

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編輯/孫杰