1臨床資料

患者歲數(shù)為36周歲，孕4產(chǎn)3。于1974年3月30日因停經(jīng)70d（末次月經(jīng)1974年1月21日）要求人工流產(chǎn)。門診檢查診斷早孕，行吸刮術(shù)。術(shù)中探宮腔深12cm，吸出胎盤組織約30g，并見外形清楚的胎兒。術(shù)后休息2h，無不適而離院。同年4月9日下午16時突覺下腹疼痛，隨即轉(zhuǎn)為全腹疼痛，在衛(wèi)生院診斷腸梗阻轉(zhuǎn)來外科急診。發(fā)病后無惡心嘔吐及肛門墜脹。婦科會診檢查：患者面色蒼白，呈休克病容，神清，血壓90/60mmHg，脈搏120次/min，唇干，腹軟，壓痛及反跳痛明顯，移動性濁音陽性。雙合診：宮頸舉痛明顯，子宮前位略大，右側(cè)附件增厚、壓痛，左側(cè)空軟。腹腔穿刺抽出不凝結(jié)血液。診斷為腹內(nèi)出血，宮外孕高度可疑。于抗休克治療的同時即剖腹探查。術(shù)中見腹腔積血約1200ml，右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂，破口處見一完整胎兒長6cm，遂即切除右側(cè)輸卵管，左側(cè)行輸卵管結(jié)扎。術(shù)中輸血800ml。住院11d，痊愈出院。

2討論

宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠并存是雙卵雙胎的一種，比較少見，至今國內(nèi)只有數(shù)例報道。若漏診或誤診，對患者威脅較大。早孕檢查時及破裂后均未想到它的可能性，幸外科醫(yī)生及時邀請婦科會診，才得到及時救治。

2.1宮內(nèi)宮外妊娠并存，可能有以下的原因

2.1.1孕卵外游同一卵巢內(nèi)兩個卵細(xì)胞同時成熟、同時受孕。一孕卵按正常方式經(jīng)輸卵管進(jìn)入宮腔著床；另一孕卵則外游經(jīng)腹腔至對側(cè)輸卵管。因延長運卵時間，孕卵到達(dá)對側(cè)輸卵管時已具有著床能力，故成輸卵管妊娠。兩側(cè)卵巢各有一卵細(xì)胞同時成熟、受孕，也可以發(fā)生一個孕卵外游，造成一側(cè)宮外孕。

2.1.2一側(cè)輸卵管通行不暢兩側(cè)卵巢各有一卵細(xì)胞成熟，同時受孕。一孕卵進(jìn)入宮腔著床；另一孕卵受阻于通爾不暢的輸卵管中成輸卵管妊娠。同側(cè)的兩個孕卵，有一孕卵外游至對側(cè)不通暢甚至堵塞的輸卵管，而著床于傘部或卵巢而成宮外孕。

2.1.3重疊受孕一孕卵在宮內(nèi)著床后1個月或以上，另一額外成熟的卵細(xì)胞受孕著床于輸卵管。

2.2雙胎的發(fā)生率約占分娩總數(shù)的0.6～1.0%，其中雙卵雙胎占半數(shù)以上，且有遺傳傾向，故宮內(nèi)、宮外孕并存應(yīng)不會十分稀少。過去報道較少，可能與診斷發(fā)現(xiàn)率有關(guān)。有些陰道流血較多的宮外孕中，可能漏診了小月份的宮內(nèi)流產(chǎn)。因此在早期妊娠的診斷處理中應(yīng)注意以下幾點：

2.2.1早孕或人工流產(chǎn)術(shù)前檢查時，應(yīng)注意自停經(jīng)以來有無下腹一側(cè)隱痛，不規(guī)則點滴陰道流血；內(nèi)診檢查時認(rèn)真捫清一側(cè)有無軟性增厚或小包塊。

2.2.2自然流產(chǎn)清理宮腔或人工流產(chǎn)吸刮術(shù)中，術(shù)后要重視突然發(fā)生的劇烈腹痛。因牽引宮體、進(jìn)行操作可引起并存的宮外孕破裂（或流產(chǎn)），必要時應(yīng)及早作后穹窿穿刺確診。

2.2.3流產(chǎn)刮宮術(shù)后如早孕反應(yīng)繼續(xù)存在，或一側(cè)出現(xiàn)軟性包塊（術(shù)前無），則必須嚴(yán)密觀察。如有腹腔鏡檢查條件，可爭取及早診斷。

2.2.4流產(chǎn)刮出物應(yīng)認(rèn)真檢查，清楚地認(rèn)出胎兒體、肢或典型絨毛，切勿與蛻膜相混）時才為宮內(nèi)妊娠。但證實宮內(nèi)妊娠卻不能完全排除宮外孕的并存。通常所用診刮見到絨毛組織即排除宮外孕的方法是不很可靠的。

2.2.5宮外孕可疑甚至比較明顯，但只有陰道點滴流血或無陰道流血的患者，不應(yīng)作診刮以求得確診。尤其對多年不孕渴望子女者，以免誤將本可保留的宮內(nèi)妊娠刮出。

2.2.6作宮外孕剖腹手術(shù)中，當(dāng)患者情況許可時，應(yīng)仔細(xì)檢查卵巢是否一側(cè)有兩個或雙側(cè)各有一個妊娠黃體，以診斷是雙卵雙胎，還是另一胎宮內(nèi)（或?qū)m外）的并存。并考慮宮內(nèi)胎兒的去留。但據(jù)文獻(xiàn)報道，認(rèn)為這種黃體常不易被認(rèn)出，僅20%的發(fā)現(xiàn)率。如迫切需要宮內(nèi)胎兒者，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)卵巢妊娠黃體，遇輸卵管妊娠破裂形成血囊腫，卵巢已被包裹其中，切除時無法辨認(rèn)或保留時，術(shù)后必須大力保胎至4個月或以上。

2.2.7宮外孕手術(shù)切除后，如無撤退性出血，應(yīng)考慮有否并存的宮內(nèi)妊娠。特別是術(shù)前無出血者更要注意。

2.3臨床診斷體會 由于在常規(guī)情況下，婦女子子宮內(nèi)及子宮外部同時出現(xiàn)受孕情況的概率很低，因此婦科醫(yī)生在為患者進(jìn)行診斷時，失常會出現(xiàn)漏診或診斷錯誤的情況。許多子宮內(nèi)、外共同受孕的患者都在發(fā)生破裂情況后，因大量出血入院接受治療才發(fā)現(xiàn)這種癥狀，上文研究的1例患者正是在病灶破裂后，才診斷出宮內(nèi)、外共同受孕的情況。雖然婦科醫(yī)生在婦女懷孕期間都會使用超聲檢驗儀器為婦女進(jìn)行檢查，但大多數(shù)醫(yī)生在超聲儀器觀察下發(fā)現(xiàn)婦女子宮右側(cè)區(qū)域存在包塊也沒有提高警惕，并且對宮內(nèi)、外共同受孕的癥狀欠缺重視。甚至有部分婦科醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗，完全不了解宮內(nèi)、外共同受孕的癥狀，從而導(dǎo)致漏診或診斷錯誤的情況。通過上文對病例進(jìn)行的回顧研究可知，雖然宮內(nèi)、外共同受孕是一種十分罕有的癥狀，但運用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以及診斷技術(shù)仍然可以在病灶尚未破裂之前對宮內(nèi)、外共同受孕的癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。因此，婦科醫(yī)生在為懷孕婦女進(jìn)行臨床檢查時，應(yīng)格外注意針對宮內(nèi)、外共同受孕的癥狀進(jìn)行臨床檢查，重點觀察是否存在受孕卵子外游、受孕重疊以及單側(cè)輸卵管道阻塞等癥狀。以便及時采取治療措施，防止病灶破裂對婦女造成嚴(yán)重危害。

編輯/孫杰