摘要：脾切除術(shù)后并發(fā)腸系膜上靜脈血栓形成致腸壞死的發(fā)病率較低，臨床癥狀缺乏典型性，容易漏診、誤診。

關(guān)鍵詞：腸系膜上靜脈血栓形成；脾切除；腸壞死

腸系膜靜脈血栓形成（superior mesenteric vein thrombosis， SMVT）是腸缺血疾病中的一種，占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15%[1]，由于SMVT發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷難度較大，病死率較高，脾切除術(shù)后繼發(fā)SMVT在臨床上更為罕見，但病死率高達(dá)50%[2]。

1臨床資料

第一例患者，女，42歲，發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化3w，脾切除術(shù)后半月，2013年12月3日下午因嘔吐1d入住我院感染科，查體有移動(dòng)性濁音。急查血常規(guī)示：WBC23.59×109/L，N% 90.04%，PLT276×109/L，HGB83g/L，血生化示：Na+123.6mmol/L，CO212mmol/L，ALB21g/L。入院初診：乙肝肝硬化 脾切除術(shù)后。入院后予頭孢唑肟、奧硝唑聯(lián)合抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。第二天上午暗紅色便血一次，收縮壓降至90mmHg以下，予糾正休克、奧曲肽止血等治療，血壓好轉(zhuǎn)，下午出現(xiàn)腹痛，B超示：肝硬化、腸管擴(kuò)張、腹腔積液，腹腔穿刺抽出淡紅色液體，腹水常規(guī)示：WBC>30/HPF，RBC>30/HPF，請(qǐng)外科會(huì)診，建議繼續(xù)予抗感染等治療，夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.8℃，呼吸急促，SO2降至80%左右，轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療。第三天上午再請(qǐng)外科會(huì)診，查體見腹膜炎體征，腸鳴音消失，立即予手術(shù)剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈廣泛栓塞，自距屈氏韌帶100cm處至距回盲部20cm處之間小腸壞死，將其切除，小腸遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端行小腸造瘺。術(shù)后患者肝功能不斷惡化，雖經(jīng)積極治療，但終因繼發(fā)感染及多器官功能衰竭而死亡。

第二例患者，女，50歲，脾切除術(shù)后5年，2014年1月25日上午因發(fā)熱10d，伴嘔吐、腹痛1d入住我院感染科，查體上腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。急查血常規(guī)示：WBC25.39×109/L，N%90.24%，PLT281×109/L，HGB91g/L，血生化示：K+2.7mmol/L，CO220.2mmol/L，ALB25g/L。B超：肝硬化，腹腔積液，腹腔穿刺抽出淡黃色液體，腹水常規(guī)示：WBC>30/HPF，RBC>30/HPF。入院初診：肝硬化 自發(fā)性腹膜炎。入院后予頭孢唑肟、奧硝唑聯(lián)合抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療，夜間患者出現(xiàn)暗紅色便血1次，體溫升至40℃，先后請(qǐng)ICU、外科會(huì)診，建議加強(qiáng)抗感染、止血等治療。第二天上午再請(qǐng)外科會(huì)診，查體見腹膜炎體征，立即予手術(shù)剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈部分栓塞，回腸距回盲部20cm～120cm處腸管壞死，將其切除，兩斷端行吻合術(shù)，于吻合口處置引流管，手術(shù)順利完成，術(shù)后予抗感染等綜合治療，患者于術(shù)后12d康復(fù)出院。

2討論

SMVT目前大多可以獲得病因診斷，最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，血栓形成常繼發(fā)于：①肝硬變或肝外壓迫引起門靜脈充血和血流郁滯；②腹腔內(nèi)化膿性感染，如自發(fā)性腹膜炎、壞疽性闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、絞窄性疝等；③某些血液異常，如真性紅細(xì)胞增多癥，口服避孕藥造成的高凝狀態(tài)；④外傷或手術(shù)造成的損傷，如腸系膜血腫、脾切除等[3]。

SMVT由于發(fā)病率較低，臨床上表現(xiàn)較為隱襲，癥狀缺乏特異性，診斷往往被延誤，大多數(shù)病例是在開腹探查時(shí)才獲得確切診斷。腸系膜血管缺血癥狀持續(xù)時(shí)間差別較大，大多數(shù)的患者就診時(shí)癥狀已超過2d。SMVT的臨床表現(xiàn)常有胃腸排空的癥狀，如惡心、食欲減退及嘔吐，部分患者可有嘔血、便血或黑便，其特異的臨床表現(xiàn)是與體格檢查不吻合的腹部疼痛，疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質(zhì)，提示病變起源于小腸。最初的體格檢查可以完全正常，病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛，提示已出現(xiàn)腸壞死。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90mm Hg則提示預(yù)后不良。代謝性酸中毒以及白細(xì)胞升高可用來確認(rèn)腸壞死的可能，但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。SMVT的患者可以有漿液血性腹水，這時(shí)診斷性腹腔穿刺可能會(huì)對(duì)診斷有所幫助[4]。本文兩例患者均有肝硬化門脈高壓引起腸系膜上靜脈充血和血流郁滯的因素，均有脾切除史，但第一例患者術(shù)后15d發(fā)病，第二例術(shù)后5年，兩例患者入院前均有嘔吐，入院后均出現(xiàn)便血的胃腸排空癥狀，血象白細(xì)胞均較高，腹腔穿刺抽液化驗(yàn)均提示存在腹腔感染，故容易誤診為自發(fā)性腹膜炎，病程后期均出現(xiàn)腹膜炎體征。略有不同的是第一例患者伴有血壓不穩(wěn)，血生化提示代謝性酸中毒，病情進(jìn)展較快，最終大部腸壞死；第二例患2入院前發(fā)熱10d，病程相對(duì)較長(zhǎng)，最終僅有小部分腸壞死。

對(duì)于一經(jīng)診斷為SMVT的患者，如果沒有出現(xiàn)腸壞死，可以不采取手術(shù)，在患病早期立即給予肝素抗凝治療，可以明顯提高患者的存活率，降低復(fù)發(fā)率。不過目前還沒有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示患者腸壞死的危險(xiǎn)，抗凝治療為基礎(chǔ)的保守治療無效時(shí)，可考慮進(jìn)一步行手術(shù)治療。任何時(shí)候，一旦出現(xiàn)疑似腸壞死的情況，如有明確腹膜炎體征的患者，須緊急剖腹手術(shù)，在術(shù)中如果SMVT的診斷得以確立，亦應(yīng)開始抗凝治療。脾切除術(shù)后繼發(fā)SMVT多起源于較大血管，隨后向外周逐漸累及小的靜脈弓和弓狀靜脈，由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限，一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過多有生機(jī)的腸管，故對(duì)脾切除術(shù)后SMVT并發(fā)腸壞死實(shí)施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎，防止因切除腸段過長(zhǎng)而引起短腸綜合癥，以盡可能保存有生機(jī)的腸管為原則[5]。本文兩例患者分別于入院后第三天、第二天行手術(shù)治療，結(jié)果首例患者死亡，第二例患者存活，故本病重點(diǎn)在于早期診斷，根據(jù)情況可行抗凝治療，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

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[5]于波， 金偉森，蘇宏，等.脾切除術(shù)后繼發(fā)腸系膜上靜脈血栓引發(fā)急性缺血性腸病7例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（24）：6012-6013.

編輯/孫杰