摘要：目的 探討對老年急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床護理及搶救。方法 對80例急性心肌梗死患者中20例合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者進行藥物和臨時或永久起搏器的安置，探討心電監(jiān)護、用藥護理、電極脫落的預(yù)防、消化道及呼吸道護理、感染的預(yù)防和心理護理等。結(jié)果 20例AMI合并AVB患者入院后有8例患者給予了異丙腎上腺素或阿托品短時間治療，4轉(zhuǎn)為II度I型，2例轉(zhuǎn)為I度AVB，2例轉(zhuǎn)為竇性心律。其余12例患者中9例發(fā)生Adams-Stokes綜合征，3例藥物治療無效，均行急診手術(shù)安置臨時心臟起搏器，術(shù)后8例患者7d內(nèi)回復(fù)至竇性心律，遂撤除起搏器，4例在10d內(nèi)尚未恢復(fù)者植入永久性人工埋藏式心臟起搏器。所有患者均搶救成功。結(jié)論 做好老年急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床及手術(shù)護理能夠提高搶救率，是急性心肌梗死患者搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯；護理；老年患者

老年人心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）合并房室傳導(dǎo)阻滯（Atrioventricular block，AVB）是一種十分嚴重的臨床危象，若未得到及時的治療，可能會因為心率過緩或者扭轉(zhuǎn)性室速誘發(fā)阿-斯綜合癥（Adams-Stokes），嚴重時可危及生命[1]。因此提高AMI并發(fā)AVB患者搶救的成功率，提高老年患者的臨床護理十分重要。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2014年1月在本院住院接受治療的老年AMI患者80例作為研究對象，其中男56例，女24例，年齡60～80歲，平均（73.8±8.6）歲，排除嚴重的肺部、肝臟和腎功能不全者，排除有超過30min心肺復(fù)蘇搶救史的患者。其中AMI合并AVB患者20例，入院后有11例患者有Adams-Stokes綜合征發(fā)作，其臨床特點為：①無痛性；②休克或昏厥為首發(fā)臨床表現(xiàn)；③伴有心功能不全。

1.2 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國際心中病學(xué)會和協(xié)會/世界衛(wèi)生組織（ISFC/WHO）的1979年\"缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)\"中心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重的胸痛并持續(xù)30min及以上；②發(fā)病時間8h以內(nèi)；③心電圖至少有兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)有ST的抬高≥0.2mV；④近期無出血傾向。

1.3 AMI合并AVB患者的臨床處理 患者入院后8h內(nèi)行常規(guī)檢查，進冠心病監(jiān)護室（CCU）對心率、血壓、心律、體溫等生命體征進行連續(xù)嚴密監(jiān)測，并進行冠脈擴張、溶栓及活血化瘀等治療，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品治療恢復(fù)房室傳導(dǎo)。對于需長時間使用異丙腎上腺素維持心率者需從小劑量開始逐漸增加劑量，但不得超過8μg/min而導(dǎo)致異位節(jié)律，將心率維持在50～60PBM最佳。

1.4 臨時起搏器手術(shù)方法 患者局麻后唱歌消毒右側(cè)頸部及右鎖骨皮膚，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下，送入導(dǎo)管鋼絲，送入6F鞘管，確認后使用鹽水沖洗，送入電生理導(dǎo)管進入右心室，導(dǎo)管進入后可見室性早搏，若無室性早搏出現(xiàn)可將導(dǎo)管遠端點擊與VI導(dǎo)聯(lián)相接，若記錄到V波表示導(dǎo)管進入右心室，否則需在X線透視下定位，經(jīng)右鎖骨下靜脈進入右心室置入臨時起搏器，確定點擊位置后調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)，術(shù)后記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.5 治療結(jié)局 20例AMI合并AVB患者入院后有8例患者給予了異丙腎上腺素或阿托品短時間治療，4轉(zhuǎn)為II度I型，2例轉(zhuǎn)為I度AVB，2例轉(zhuǎn)為竇性心律。其余12例患者中9例發(fā)生Adams-Stokes綜合征，3例藥物治療無效，均行急診手術(shù)安置臨時心臟起搏器，術(shù)后8例患者7d內(nèi)回復(fù)至竇性心律，遂撤除起搏器，4例在10d內(nèi)尚未恢復(fù)者植入永久性人工埋藏式心臟起搏器。所有患者均搶救成功。

2護理

2.1 心電監(jiān)護 AMI發(fā)病迅速，病情變化急快，死亡率高，因此患者入院后需密切進行心電監(jiān)護，護理工作者需具備能夠快速準(zhǔn)確識別各類心率失常波形和ST-T段改變的程度，同時嚴密監(jiān)視患者血壓，尤其夜間更為重要。護理工作者還需密切觀察患者癥狀，重視患者主訴，若有心前區(qū)不適、氣促心悸、胸悶等癥狀出現(xiàn)時需及時做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 保持患者呼吸暢通 未放置臨時起搏器的患者常表現(xiàn)為SP02低、痰多、嗜睡，必要時需給予吸痰護理，放置起搏器的患者常出現(xiàn)干咳，可給予鎮(zhèn)咳藥，次日可加用祛痰藥。

2.3 保持消化道舒暢 患者術(shù)后需少食多餐，補充高纖維素和高維生素、清淡且易消化的飲食方式，保持消化道順暢，避免便秘發(fā)生引起腹壓增高而導(dǎo)致電極脫落。

2.4 預(yù)防傷口感染 患者術(shù)后需隔天或每天清潔皮膚更換傷口敷料，更換時需注意切勿移動電極導(dǎo)管導(dǎo)致電極移位。

2.5 心理護理 護理總需根據(jù)患者具體情況和心理狀態(tài)進行個性化心理護理，幫助患者減輕心理負擔(dān)、正確認識基本，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，最終使患者積極主動的配合治療和護理。

3討論

AMI合并AVB的原因與希氏束和房室結(jié)缺血性損傷、迷走神經(jīng)張力升高等眾多因素有密切關(guān)聯(lián)，其中迷走神經(jīng)張力升高導(dǎo)致的AVB能夠在短時間內(nèi)通過藥物治療逆轉(zhuǎn)，而對于藥物治療不能短期逆轉(zhuǎn)者需盡早置入臨時心臟起搏器來穩(wěn)定患者心率，降低死亡率[2]。老年AMI患者在發(fā)病的早期可隨時出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致猝死，尤其在夜間和清晨死亡率最高，這可能是因為夜間迷走神經(jīng)興奮性提高，致使冠狀動脈痙攣和心肌缺血[3]。臨時起搏器的安置是AMI合并AVB患者搶救的關(guān)鍵，由于AMI發(fā)病急促，所以搶救時間緊迫，需要與患者及家屬及時溝通，術(shù)前護理人員需做好藥品、器械的準(zhǔn)備，并對患者做好心理護理，保證在搶救時快速而不慌亂地進行搶救[4]。臨時起搏器容易在患者變換體位時脫落，因此需要護理工作者做好術(shù)后護理保證手術(shù)的成功，熟練掌握血壓、心電圖知識，密切觀察電極是否脫落和患者出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)，以防錯過最佳搶救時機。

綜上所述，做好老年急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床及手術(shù)護理能夠提高搶救率，是急性心肌梗死患者搶救成功的關(guān)鍵。

參考文獻：

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[4]米 斌，米敏芝.急性心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯分型的探討[J].大家健康，2013，7（11）：80-81.編輯/王海靜