肱骨髁上骨折為小兒常見(jiàn)的暴力骨折，多見(jiàn)于10歲以下兒童。其治療方式分為手法復(fù)位外固定與手術(shù)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。由于小兒的生理與心理特點(diǎn)，因此在手法復(fù)位時(shí)以及復(fù)位后，小兒都無(wú)法主觀的良好配合，造成有的患兒復(fù)位不佳甚至復(fù)位后畸形愈合出現(xiàn)肘的內(nèi)外翻不得不再次手術(shù)。而手術(shù)切開(kāi)復(fù)位克氏針固定，具有手術(shù)切口小，復(fù)位牢固確切的優(yōu)點(diǎn)[1]。我院采用肌間溝臂叢阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉行小兒肱骨髁上骨折手術(shù)，麻醉效果確切，手術(shù)平穩(wěn)安全，蘇醒時(shí)舒適程度高，現(xiàn)將2014年1月～9月80例手術(shù)觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～9月小兒肱骨髁上骨折手術(shù)80例，年齡2歲4個(gè)月～10歲5個(gè)月，體重11～29kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期手術(shù)76例，急診4例。手法復(fù)位失敗后截骨矯形8例。

1.2方法 手術(shù)前禁食6h，禁飲2h。入室前不給術(shù)前用藥。對(duì)于已經(jīng)在病房建立留置針和能在術(shù)前準(zhǔn)備間配合建立靜脈通道的，給予1～2mg/kg的氯胺酮靜脈注射基礎(chǔ)麻醉，患兒入睡后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間。對(duì)于不合作以及哭鬧的小兒給予5～8mg/kg的氯胺酮肌注基礎(chǔ)麻醉，患兒入睡后轉(zhuǎn)入手術(shù)間建立靜脈通路.所有患兒入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2，BP，ECG，RR，HR，靜脈再次給予1mg/kg氯胺酮加1mg/kg丙泊酚負(fù)荷量深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，然后以0.375%的羅哌卡因0.5～0.8ml/kg行肌間溝臂叢阻滯，術(shù)中以0.5mg/（kg·h）丙泊酚微量泵持續(xù)輸注。術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)則靜注氯胺酮1mg/kg，縫皮結(jié)束停止丙泊酚泵注，患兒入室后根據(jù)患兒口鼻分泌物多少給予0.05mg/kg阿托品。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)切皮前T0切皮時(shí)T1，手術(shù)開(kāi)始后5min，10min，結(jié)束時(shí)T2，T3，T4時(shí)的HR，MAP。手術(shù)時(shí)間，患兒蘇醒時(shí)間，蘇醒后的狀態(tài)，術(shù)中丙泊酚用量，追加氯胺酮的用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15軟件分析，記量資料以均數(shù)（x±s）表示。麻醉效果分級(jí)[2]I級(jí)：為穿刺和手術(shù)操作無(wú)反應(yīng)；Ⅱ級(jí)；為強(qiáng)刺激時(shí)輕微肢動(dòng)不影響手術(shù)操作；Ⅲ級(jí)：為明顯肢體扭動(dòng)，需約束并追加氯胺酮方能繼續(xù)手術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間（32±6）min，蘇醒時(shí)間（3.2±1.2）min，丙泊酚泵入量（5±4.2）mg，80例患兒僅有4例患兒術(shù)中出現(xiàn)輕微體動(dòng)經(jīng)給予氯胺酮后體動(dòng)消失，HR與MAP在T0與T1無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T3與T4無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T0，T1大于T2大于T3，T4 （P>0.05），由于臂叢阻滯的鎮(zhèn)痛作用以及隨著丙泊酚的泵入患兒鎮(zhèn)靜水平逐漸增高和平穩(wěn)。而血壓心率隨著氯胺酮的心血管興奮作用漸減弱而逐漸降低。所有患兒手術(shù)結(jié)束經(jīng)輕微刺激即平穩(wěn)蘇醒，患兒蘇醒時(shí)手術(shù)肢肌力均為2級(jí)以下，能語(yǔ)言溝通的患兒均述患肢無(wú)疼痛感，均無(wú)需使用止痛藥物，見(jiàn)表1。

3 討論

由于小兒皮下組織菲薄，因此肌間溝的定位較成人更容易更準(zhǔn)確，而小兒肌間溝間隙遠(yuǎn)較成人狹小，神經(jīng)阻滯起效所需麻藥擴(kuò)散容積遠(yuǎn)小于成人，因此小兒肌間溝阻滯麻醉效果優(yōu)于成人，而且阻滯全面。我院行小兒肌間溝阻滯，都是在基礎(chǔ)麻醉下，外定位肌間溝后，不找異感避開(kāi)鎖骨下動(dòng)脈回抽無(wú)血后直接注射局麻藥[3]，80例患兒于T1切皮時(shí)均無(wú)心率血壓大副波動(dòng)表現(xiàn)，僅有4例患兒術(shù)中出現(xiàn)輕微體動(dòng)，此四例患兒不能確切界定為臂叢阻滯不佳。由于臂叢阻滯效果確切鎮(zhèn)痛作用完全，因此術(shù)中不需要再追加靜脈麻醉藥，且術(shù)后由于臂叢神經(jīng)阻滯效果仍然存在因此蘇醒時(shí)無(wú)疼痛感。

肱骨髁上骨折手術(shù)時(shí)間短，以氯胺酮基礎(chǔ)丙泊酚靜脈維持鎮(zhèn)靜，兩藥均為作用時(shí)間短蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)[4]，且相較于全麻用藥單一量少，因此患兒蘇醒較快，適合這種短快手術(shù)麻醉。

80例患者有46例無(wú)法配合靜脈輸液，在肌肉注射氯胺酮后入室，其中有26例蘇醒時(shí)仍遺留有眼球震顫，輕微木僵的氯胺酮的副反應(yīng)。隨著藥物代謝癥狀漸消失。15例患兒出現(xiàn)honer癥，蘇醒后觀察患兒無(wú)不適反應(yīng)，觀察患兒術(shù)中均無(wú)呼吸費(fèi)力，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱清晰，術(shù)后無(wú)缺氧表現(xiàn)，難于確定膈神經(jīng)被阻滯的情況。

小兒臂叢阻滯成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確外定位肌間溝，對(duì)于有一定臨床操作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，在行類似小兒肱骨髁上骨折的短小上肢手術(shù)時(shí)，肌間溝臂叢阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉不失為一種安全效果確切的麻醉方法[5，6]。

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編輯/成森