摘要：隨著椎弓根螺釘技術(shù)不斷的進(jìn)步與創(chuàng)新，經(jīng)后路行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的治療效果也有了明顯提高。現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

關(guān)鍵詞：椎弓根螺釘；胸腰椎；手術(shù)治療

胸腰椎骨折在臨床上十分常見，占脊柱骨折比例約40%。胸腰椎段是指T11-L2脊椎，此段為生理弧度交界，且活動(dòng)度較大，為脊柱骨折常見好發(fā)區(qū)域。近年臨床研究表明，胸腰椎段高能創(chuàng)傷日益增多，損傷機(jī)制和類型也變得更為復(fù)雜。胸腰椎骨折外科治療的目的主要有：①盡可能恢復(fù)椎體正常高度、椎體序列與椎體正常曲度；②盡早解除脊髓、神經(jīng)根壓迫；③重建脊柱穩(wěn)定性。椎弓根螺釘系統(tǒng)治療短節(jié)段胸腰椎椎體骨折因其具有減壓較充分、達(dá)到三柱固定、韌帶整復(fù)、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結(jié)構(gòu)相對簡單等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被普遍采用。現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

1胸腰椎骨折的分類

B？觟hler于1929年首次提出胸腰椎骨折分型系統(tǒng)，隨后，大批學(xué)者相繼提出各自分型系統(tǒng)及理論。其中以Denis、Magerl等提出的分類方法應(yīng)用較為普遍。以三柱理論為基礎(chǔ)的Denis分型將胸腰椎骨折分為4類：A類，壓縮型骨折；B類，爆裂型骨折；C類，安全帶骨折；D類，骨折脫位。1994年，Magerl等人以二柱理論為基礎(chǔ)提出AO分型，將胸腰椎骨折分為3類9組27型：A類為壓縮類損傷；B類為牽張性雙柱骨折；C類為旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷。此系統(tǒng)因與骨折穩(wěn)定性、神經(jīng)損傷程度相關(guān)性較好，故能更有效的評估脊髓損傷及評估預(yù)后，但此系統(tǒng)分型較為復(fù)雜。近年來，美國脊柱創(chuàng)傷研究協(xié)會(huì)先后提出了胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評分、胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)（即TLICS）。此類系統(tǒng)通過評估脊柱損傷機(jī)制或形態(tài)、后部韌帶復(fù)合體的完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)來綜合評定胸腰椎損傷程度，其對胸腰椎骨折治療具有臨床指導(dǎo)意義。

2胸腰椎骨折手術(shù)治療的指征

骨折、脫位、后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致的穩(wěn)定性破壞、神經(jīng)損傷是胸腰段骨折外科治療的適應(yīng)癥基礎(chǔ)。介于不同類型的骨折，其手術(shù)治療適應(yīng)癥亦不同。當(dāng)骨折合并神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取早期手術(shù)治療，骨折不合并神經(jīng)損傷但脊柱穩(wěn)定性受到破壞時(shí)，也應(yīng)行手術(shù)治療。近年來大量文獻(xiàn)表明，傷后脊柱的穩(wěn)定性是醫(yī)者決定是否手術(shù)治療的重要指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。對受傷機(jī)制的了解、臨床癥狀、影像學(xué)檢查、受傷椎體三柱結(jié)構(gòu)及椎間結(jié)構(gòu)受損程度的評估都能有效的對脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評判。同時(shí)，有神經(jīng)功能受損的骨折往往表明是不穩(wěn)定性骨折。Palmisani等認(rèn)為，大多數(shù)無神經(jīng)功能受損的壓縮性骨折無需手術(shù)治療，不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，不論伴或不伴神經(jīng)功能損傷都應(yīng)行手術(shù)治療。近年來，有學(xué)者認(rèn)為無神經(jīng)功能損害的胸腰椎爆裂性骨折，無需手術(shù)治療亦可取得較滿意療效，但其結(jié)論尚需大量臨床研究進(jìn)行論證。

3可選手術(shù)方式

根據(jù)以往的文獻(xiàn)及臨床研究，手術(shù)方式可從入路上分為：前路手術(shù)、前后聯(lián)合入路手術(shù)、后路手術(shù)。前路手術(shù)具有減壓徹底、安全，可避免術(shù)中過度牽拉已水腫的神經(jīng)根或脊髓等優(yōu)點(diǎn)，但其解剖入路相對復(fù)雜，涉及胸腹腔重要臟器及血管，術(shù)后并發(fā)癥較多，此外，對于合并椎間移位或脫位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖的骨折脫位，前路手術(shù)復(fù)位會(huì)遇到很大困難。前后聯(lián)合入路手術(shù)在配合前路減壓的同時(shí)，在后路行矯形復(fù)位與固定，尤其對于伴橫向脫位者，其不失為一種既經(jīng)濟(jì)又有效的方法，但是該術(shù)式較單純前路或后路術(shù)式手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)雜、對術(shù)者技術(shù)要求高，甚至要求術(shù)者掌握側(cè)臥位下椎弓根螺釘植入技術(shù)，故其推廣及臨床應(yīng)用受到了一定的限制。后路手術(shù)具有減壓較充分、達(dá)到三柱固定、韌帶整復(fù)、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結(jié)構(gòu)相對簡單等優(yōu)點(diǎn)，雖然既往曾有學(xué)者報(bào)道術(shù)后內(nèi)固定失敗率為9%～54%，后凸畸形矯正度丟失平均為3°～12°，但近期大量文獻(xiàn)及臨床研究表明，隨著人工骨材料在后路手術(shù)中越來越廣泛的應(yīng)用、短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)的使用、以及術(shù)者手術(shù)技術(shù)的日漸純熟，后路手術(shù)術(shù)后內(nèi)固定失敗率及矯正度丟失率大大下降，同時(shí)短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)的使用也使骨折可達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，最大程度的保留脊柱運(yùn)動(dòng)功能，另外，其還具有操作相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。尤其對合并椎間移位或脫位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖的骨折，往往只有后路手術(shù)才能獲得較好的整復(fù)效果。因此，后路手術(shù)在短節(jié)段胸腰椎椎體骨折的治療中得到了越來越廣泛的使用。

4后路術(shù)式

后路手術(shù)作為治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，垮傷椎四釘內(nèi)固定術(shù)式在臨床上廣泛應(yīng)用，其由螺釘借助完整而堅(jiān)固的椎弓根來完成受損椎體的間接復(fù)位與固定，通過縱向撐開，利用前后縱韌帶的夾板作用、椎間盤的牽拉作用使受損椎體恢復(fù)高度及外形。其具有減壓較充分、達(dá)到三柱固定、韌帶整復(fù)、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結(jié)構(gòu)相對簡單等優(yōu)點(diǎn)。但其因遠(yuǎn)期矯正度丟失、植骨融合失敗、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥亦引起了廣泛的討論。Katscher等對椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的節(jié)段進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，胸椎的矯正丟失度最高，腰椎最低，主要位于臨近的椎間盤。Leferink等通過對183例胸腰椎骨折病例研究發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)使術(shù)前的椎體前方楔形成角幾乎完全復(fù)位，術(shù)后改變極小，在內(nèi)固定取出前，若發(fā)生斷釘棒現(xiàn)象，導(dǎo)致椎體前方楔形成角和局部成角發(fā)生明顯變化，但亦不會(huì)影響椎體間成角，內(nèi)固定取出后，椎體間成角會(huì)發(fā)生顯著變化，有學(xué)者認(rèn)為，椎體間成角發(fā)生變化是由內(nèi)固定取出后椎間隙發(fā)生變化所致，內(nèi)固定應(yīng)力隨其取出后直接轉(zhuǎn)移至責(zé)任椎體，使椎間隙發(fā)生改變?？偠灾瑑?nèi)固定器械穩(wěn)定性不佳是導(dǎo)致術(shù)后矯正度丟失的重要原因。Stulik研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定器械取出后的3個(gè)月內(nèi)是晚期矯正度丟失的高發(fā)期。

當(dāng)胸腰椎骨折致椎體內(nèi)骨小梁被壓縮破壞，合并屈曲暴力時(shí)所致后凸畸形，椎弓根螺釘系統(tǒng)借助內(nèi)固定撐開，通過附著于傷椎前、后縱韌帶及纖維環(huán)而完成復(fù)位，這樣雖可以使與韌帶相連的受損骨塊重新排列復(fù)位，但受損椎體的骨小梁、軟骨板、突入椎體的髓核因?yàn)闆]有韌帶附著而無法正常復(fù)位，這樣，受損椎體雖然外形基本恢復(fù)正常，但內(nèi)部骨質(zhì)卻無法達(dá)到愈合，這就是\"蛋殼樣\"改變發(fā)生的原因，這也是導(dǎo)致矯形度丟失的重要因素。有的學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨能有效減少椎體內(nèi)空腔，降低內(nèi)固定應(yīng)力，但近5年來有多篇文獻(xiàn)報(bào)道它并無法有效降低內(nèi)固定失敗及矯正度丟失的發(fā)生概率。Blattert等采用羊模型行短節(jié)段固定和在雙側(cè)內(nèi)窺鏡下L4-L5椎間盤切除、椎體內(nèi)和椎體間植骨，8 w后處死，進(jìn)行放射學(xué)、組織學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、熒光染色分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)論表明，發(fā)生植骨融合失敗的最根本原因是早期穩(wěn)定性不夠，后期矯正度丟失、內(nèi)固定失敗幾率明顯升高。近年來研究表明，骨水泥椎體成形加強(qiáng)椎弓根螺釘固定可以即刻獲得較強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，并維持后凸畸形矯正和椎體正常高度恢復(fù)，這是預(yù)防術(shù)后發(fā)生矯形度丟失、后凸畸形的較好方法，而且不僅適用于壓縮性骨折，同樣適用于爆裂性骨折。當(dāng)內(nèi)固定應(yīng)力下降、受傷椎體矯正度丟失減少，內(nèi)固定斷裂和內(nèi)固定失敗的幾率大大下降，有效減輕內(nèi)固定取出后矯正度的丟失。但是，很多爆裂性骨折椎體周圍因椎體碎裂而而不能形成密閉腔隙，應(yīng)用骨水泥或其它人工骨材料進(jìn)行椎體填充可能導(dǎo)致材料溢出椎體壓迫周圍組織，若向后突入椎管壓迫神經(jīng)根、脊髓，或向前壓迫血管將引起嚴(yán)重后果。在這種情況下，向椎體內(nèi)植入顆粒狀松質(zhì)骨，其材料來源于自體骨或脫蛋白異體骨，無組織反應(yīng)且不易漏出椎體，在保證植骨充分的情況下能即時(shí)獲得與正常椎體相似的強(qiáng)度。值得注意的是，椎體適當(dāng)?shù)膲嚎s應(yīng)力有利于提高融合質(zhì)量。

近年來，有學(xué)者提出三椎體六釘椎弓根螺釘固定技術(shù)并將其應(yīng)用于臨床，該術(shù)式較傳統(tǒng)四螺釘固定術(shù)式有效降低了內(nèi)固定失敗、矯正度丟失等并發(fā)癥的概率，魏富鑫等人通過生物力學(xué)測試得出傳統(tǒng)四釘固定于三椎體六釘固定的前屈、后伸、左右側(cè)彎、左右軸向扭轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)范圍及剛度差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是大量臨床研究表明，三椎體六螺釘內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)的四螺釘內(nèi)固定術(shù)能明顯增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，有利于后凸畸形的矯正和矯正度的維持，同時(shí)避免過度撐開，防止了對正常椎間盤的牽拉，降低了過于集中的內(nèi)固定器應(yīng)力，并且，預(yù)彎撐開的鈦棒可以適度向前推頂傷椎，維持傷椎的高度，增強(qiáng)穩(wěn)定性。三椎體六螺釘內(nèi)固定術(shù)具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，已取得了令人滿意的臨床效果。

5結(jié)論

隨著椎弓根螺釘技術(shù)不斷的進(jìn)步與創(chuàng)新，經(jīng)后路行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的治療效果也有了明顯提高。尤其是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理上，經(jīng)過學(xué)者們的大量臨床研究與實(shí)驗(yàn)論證，通過椎弓根螺釘內(nèi)固定加人工骨材料填充椎體、三椎體六釘椎弓根螺釘固定技術(shù)等改進(jìn)技術(shù)與措施，使這項(xiàng)傳統(tǒng)術(shù)式在秉承減壓充分、達(dá)到三柱固定、韌帶整復(fù)、對心肺功能影響小、出血量少、解剖結(jié)構(gòu)相對簡單等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，大大減少了內(nèi)固定螺釘斷裂、遠(yuǎn)期矯形度丟失、椎體內(nèi)\"空殼\"現(xiàn)象等術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生概率。近年來，又有學(xué)者提出經(jīng)皮行傷椎內(nèi)固定治療，經(jīng)過臨床研究表明，其具有創(chuàng)傷更小、花費(fèi)更少、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用前景。在一代代學(xué)者孜孜不倦的努力與研究下，椎弓根螺釘系統(tǒng)治療短節(jié)段胸腰椎椎體骨折這一傳統(tǒng)治療方式正煥發(fā)出勃勃生機(jī)。

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編輯/肖慧